于曉明，金 梅

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院CT室，黑龍江 齊齊哈爾 161005）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是頭頸部惡性腫瘤播散的主要途徑，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否直接關(guān)系到頭頸部惡性腫瘤患者的分期、治療方法的選擇及預(yù)后[1-3]。

1981年Mancuso等[4]首次報(bào)道應(yīng)用CT診斷頭頸部惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即表明CT對(duì)頭頸部惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性較高。增強(qiáng)CT掃描有助于與鄰近的血管及其它結(jié)構(gòu)鑒別，且可以更好的觀察淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使診斷依據(jù)更為可靠。

目前關(guān)于CT增強(qiáng)檢查對(duì)于淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)門(mén)的研究比較少，本研究主要評(píng)價(jià)頭頸部惡性腫瘤伴發(fā)良惡性淋巴結(jié)腫大的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和淋巴結(jié)門(mén)的表現(xiàn)，以及其對(duì)于鑒別良惡性淋巴結(jié)的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2007年1月~2010年10月于我院行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的頭頸部惡性腫瘤患者54例。所有患者術(shù)前均行CT平掃及增強(qiáng)檢查，切除的淋巴結(jié)行病理檢查。54例中，男38例，女16例，男女比例2.4∶1；年齡35~87歲，中位年齡66歲。

1.2 MSCT掃描及后處理技術(shù)

術(shù)前均行螺旋CT平掃和增強(qiáng)掃描，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Light Speed 16型CT機(jī)掃描，受檢者仰臥于檢查床上，頸部盡量過(guò)伸，囑病人屏住呼吸不要吞咽。掃描范圍自顱底至胸廓入口，需包括全部病灶，層厚3~5mm，層間距0~ 2mm。增強(qiáng)均采用雙期螺旋掃描，團(tuán)注法以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入 300mg/ml的非離子型對(duì)比劑歐乃帕克 80～100ml，注射流率3~5ml/s，延遲時(shí)間分別為25s、60s。掃描條件80kV，220mA。全部54例患者均行橫斷面掃描，CT掃描原始數(shù)據(jù)經(jīng)網(wǎng)絡(luò)以數(shù)字化形式傳輸?shù)紾E Advantage Windows 4.2后處理工作站進(jìn)行多平面重建 （Multiplanar reconsturction，MPR）、標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建層厚1.5mm，重建間距0.6mm。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

淋巴結(jié)大小2~3cm。內(nèi)部結(jié)構(gòu)在CT增強(qiáng)檢查上表現(xiàn)為密度均勻，認(rèn)為無(wú)壞死；內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，認(rèn)為內(nèi)部壞死。正常淋巴結(jié)門(mén)為淋巴內(nèi)臍凹表現(xiàn)，如果無(wú)臍凹，則為淋巴結(jié)門(mén)消失。

所有記錄的淋巴結(jié)均與手術(shù)相應(yīng)位置進(jìn)行對(duì)應(yīng)，如果不對(duì)應(yīng)，則去除該淋巴結(jié)。

測(cè)量并記錄腫大淋巴結(jié)，觀察淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)門(mén)的有無(wú)等。二者在轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移組之間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

將CT所見(jiàn)的淋巴結(jié)與病理描述的淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)照，共185個(gè)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移74個(gè)，未轉(zhuǎn)移111個(gè)。

本研究中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)平掃表現(xiàn)為密度不均勻，增強(qiáng)檢查呈環(huán)形強(qiáng)化（圖1，2）。未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部密度不均勻2個(gè)，其余109個(gè)內(nèi)部密度均勻。轉(zhuǎn)移74個(gè)中，內(nèi)部壞死34個(gè)。內(nèi)部壞死見(jiàn)于最小直徑為2mm的淋巴結(jié)。

良性淋巴結(jié)門(mén)表現(xiàn)為扁圓形的淋巴內(nèi)臍凹，臍凹內(nèi)部為脂肪結(jié)構(gòu)（圖3，4）。未轉(zhuǎn)移組中104個(gè)淋巴結(jié)可見(jiàn)臍凹，而轉(zhuǎn)移組只有4個(gè)見(jiàn)臍凹。

轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移組在淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)門(mén)的有無(wú)等方面比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示兩組間差別具有顯著性差異（P＜0.05）（表1）。

表1 淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)門(mén)與良惡性的關(guān)系

3 討論

頭頸部惡性腫瘤極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以往頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移主要憑醫(yī)師的觸診來(lái)判斷，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以觸及較小的淋巴結(jié)，但對(duì)于胸鎖乳突肌深面、氣管食管溝及咽旁間隙的淋巴結(jié)容易漏診，文獻(xiàn)報(bào)道觸診診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽(yáng)性率和假陰性率分別在4%～42%和0%～77%[5]。本研究中，MSCT對(duì)頸部淋巴結(jié)定位診斷具有很高的準(zhǔn)確性及可靠性。

淋巴結(jié)的形態(tài)、大?。赫７磻?yīng)性淋巴結(jié)、良性腫大淋巴結(jié)大多為梭形、橢圓形，它們以短軸徑和短長(zhǎng)軸徑比值（L/T）更為精確，絕大多數(shù)良性增生淋巴結(jié)短軸徑小，最小1例僅2mm，L/T大，以往很多報(bào)道L/T>2提示良性，L/T<1.5則警惕惡性。但良性淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)一定是清晰的，仍然能分清皮髓質(zhì)及淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)。

大小是診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的最常用標(biāo)準(zhǔn)，但是其敏感性和特異性差異很大，MSCT不僅可以顯示頸部淋巴結(jié)的大小和形狀，而且可以顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)門(mén)等，這些指標(biāo)在單因素分析轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組之間均有顯著性差異（P＜0.05）。

54.05 %（40/74）的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增強(qiáng)CT表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化的低密度區(qū)，伴有或不伴有邊緣強(qiáng)化[1，6]。其病理基礎(chǔ)為腫瘤隨區(qū)域淋巴引流侵入頸部淋巴結(jié)，腫瘤細(xì)胞首先侵犯皮質(zhì)邊緣的網(wǎng)狀淋巴竇，然后沿淋巴竇蔓延，浸潤(rùn)和破壞淋巴組織，淋巴結(jié)髓質(zhì)被腫瘤細(xì)胞取代，得不到充足的血液供應(yīng)，淋巴回流受阻，髓質(zhì)區(qū)出現(xiàn)壞死。故CT所示中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、纖維組織、角蛋白、間質(zhì)積液或水腫及殘存的有增殖能力的瘤細(xì)胞共同構(gòu)成[7-8]，因此通常所稱(chēng)的“中心壞死”并不完全正確。增強(qiáng)后的淋巴結(jié)呈均勻的帶狀、薄環(huán)狀、不規(guī)則或鋸齒狀強(qiáng)化，因此有文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]認(rèn)為中心低密度伴周?chē)”诃h(huán)形強(qiáng)化是鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最準(zhǔn)確診斷指標(biāo)，如有原發(fā)腫瘤時(shí)，該征象的診斷特異性接近100%。需要注意的是，淋巴結(jié)內(nèi)壞死并非轉(zhuǎn)移的獨(dú)有特征，還可見(jiàn)于淋巴結(jié)膿腫、淋巴結(jié)結(jié)核，需密切結(jié)合病史，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部低密度區(qū)可能并非是壞死，而是由腫瘤、角質(zhì)化或纖維瘢痕所致。

正常的淋巴結(jié)門(mén)富含脂肪組織，良性病變時(shí)，淋巴結(jié)門(mén)是仍然存在的，而當(dāng)發(fā)生惡性轉(zhuǎn)移性病變時(shí)，隨著轉(zhuǎn)移性瘤巢體積不斷增大，由于皮質(zhì)的浸潤(rùn)使淋巴結(jié)門(mén)逐漸變窄，同時(shí)伴有脂肪組織消失，以致淋巴結(jié)門(mén)偏心或者消失。然而，當(dāng)腫瘤的轉(zhuǎn)移灶很小局限于皮質(zhì)或被膜下時(shí)，淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)可以不受累，因此，單純以淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)，敏感性雖好但特異性不高，故不能僅以淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)的有無(wú)來(lái)作為鑒別淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。

頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，好發(fā)各種病變，故鑒別其良惡性意義重大，有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鑒別診斷的重要依據(jù)。原發(fā)部位有腫物，且淋巴引流區(qū)有腫大淋巴結(jié)，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也不能除外有未知部位惡性腫瘤或淋巴結(jié)為反應(yīng)性增生，要詳細(xì)評(píng)價(jià)淋巴結(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（如淋巴結(jié)有無(wú)環(huán)形強(qiáng)化伴中心壞死）、淋巴結(jié)門(mén)是否存在以及病變的強(qiáng)化行為。

[1]King AD,Tse GM,Ahuja AT,et al.Necrosis in metastatic neck nodes:diagnostic accuracy of CT,MR imaging,and US[J].Radiology,2004,230(3):720-726.

[2]Akoqlu E,Dutipek M,Bekis R,et al.Assessment of cervical lymph node metastasis with different imaging methods in patients with head and neck squamous cell carcinoma[J].J Otolaryngol, 2005,34(6):384-394.

[3]Tao L,Lefèvre M,Callard P,et al.Reappraisal of metastatic lymph node topography in head and neck squamous cell carcinomas[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(3):445-450.

[4]Mancuso AA,Harnsberger HR,Muraki AS,et al.Computed tomography of cervical and retropharyngeal lymph nodes:normal anatomy,variants of normal,and applications in staging head and neck cancer.Part II:pathology[J].Radiology,1983,148(3):715-723.

[5]van den Brekel MW,Castelijns JA,Croll GA,et al.Magnetic resonance imaging vs palpation of cervical lymph node metastasis [J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1991,117(6):663-673.

[6]Morimoto Y,Kurokawa H,Tanaka T,et al.Correlation between the incidence of central nodal necrosis in cervical lymph node metastasis and the extent of differentiation in oral squamous cell carcinoma[J].Dentomaxillofac Radiol,2006,35(1):18-23.

[7]Som PM.Detection of metastasis in cervical lymph nodes:CT and MR criteria and differential diagnosis[J].AJR,1992,158(5): 961-969.

[8]李靜，石木蘭，王爽.惡性淋巴瘤和頭頸部鱗癌頸部受累淋巴結(jié)的CT與病理比較[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36（8）：737.

[9]van den Brekel MW,Stel HV,Castelijns JA,et al.Cervical lymph node metastasis:assessment of radiologic criteria[J].Radiology,1990,177(2):379-384.

[10]羅德紅，石木蘭.頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT、B超掃描與病理對(duì)照研究 （Ⅰ.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)）[J].中華放射學(xué)雜志，1997，31（9）：608.

[11]Esen G.Ultrasound of superficial lymph nodes[J].Eur J Radiol, 2006,58(3):345-359.

[12]Ahuja AT,Ying M.Sonographic evaluation of cervical lymph nodes[J].AJR,2005,184(5):1691-1699.

[13]Obuchowski NA.Receiver operating characteristic curves and their use in radiology[J].Radiology,2003,229(1):3-8.