袁新平，徐華強(qiáng)，何紹明，邵艷波，曹 波

（解放軍第454醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

自臂叢鞘概念提出以來(lái)，理論上認(rèn)為只要將足夠容量的局麻藥注入鞘內(nèi)就可有效地阻滯全部臂叢神經(jīng)，但臨床實(shí)踐并不理想，往往出現(xiàn)一根或數(shù)根神經(jīng)阻滯不全或阻滯延遲，最近甚至有人質(zhì)疑臂叢鞘的存在[1-2]。臂叢神經(jīng)阻滯效果與臂叢鞘的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議，本文應(yīng)用CT觀察局麻藥的分布狀況與臂叢阻滯效果的關(guān)系，以期對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯的臨床實(shí)踐有所指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇年齡18～60歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擬行上臂、前臂、手部手術(shù)而無(wú)神經(jīng)損傷的患者70例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字法（以患者ID號(hào)編號(hào)）分為非異感組（NPAR組）和神經(jīng)刺激組（PNS組），每組35例，以抽簽法從兩組患者中各選10例（術(shù)前碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性）行CT掃描。

1.2 麻醉方法

術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。穿刺點(diǎn)均為前、中斜角肌肌間溝與肩胛舌骨肌肌腱相交點(diǎn)上緣，向內(nèi)下方向進(jìn)針，NPAR組由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，穿刺針進(jìn)入肌間溝（有輕微的“落空感”）后再進(jìn)針 0.5cm為定位標(biāo)準(zhǔn)，不找異感；PNS組使用周圍神經(jīng)刺激器（STIMUPLEX-DIG，德國(guó)貝朗公司）定位，正級(jí)通過(guò)一個(gè)電極與患者胸骨區(qū)皮膚相連，負(fù)級(jí)與50mm 22-G短斜面絕緣穿刺針連接，針尖進(jìn)入肌間溝后，將初始刺激電流調(diào)為1mA/0.1ms，脈沖頻率為1Hz，針尖接近臂叢神經(jīng)時(shí)，可見(jiàn)上肢神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的肌肉收縮，逐步減小電流，當(dāng)電流減小至0.3～0.5mA仍可見(jiàn)手部或腕部肌肉節(jié)律性收縮為定位標(biāo)準(zhǔn)，與NPAR組注藥前回抽注射器一樣，回抽與絕緣針相連的延長(zhǎng)管無(wú)血液、腦脊液后注入局麻藥3ml作為試驗(yàn)量，再逐漸增加電流強(qiáng)度，若上肢無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)便注完余下的局麻藥。所用藥物都是2%利多卡因15ml+1%羅哌卡因10ml+生理鹽水5ml配成30ml的混合液，CT檢查患者用碘海醇300mgI/ml 5ml代替生理鹽水。

1.3 CT檢查

局麻藥注入5min后行CT掃描。CT機(jī)型：Philips CT Aura，掃描方法：雙肩下垂，兩臂置于身體兩旁，掃描范圍自C3上緣至T3下緣，層厚2mm，螺距比為1.5，用MPR技術(shù)行冠、矢狀面重組，冠狀面測(cè)量局麻藥在臂叢上干、中干及下干周圍的分布范圍，以神經(jīng)干寬度的最大徑為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 臨床阻滯效果的觀測(cè)

①感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯程度的評(píng)分（注藥后20min）：針刺上臂外側(cè)（腋神經(jīng)支配區(qū)）、前臂外側(cè)（肌皮神經(jīng)支配區(qū)）、大魚(yú)際區(qū)（正中神經(jīng)支配區(qū)）、橈側(cè)手背部（橈神經(jīng)支配區(qū)）、前臂內(nèi)側(cè)（前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)）、小魚(yú)際區(qū)和尺側(cè)手背（尺神經(jīng)支配區(qū)）。0分：感覺(jué)完全喪失；1分：觸覺(jué)消失；2分：刺痛消失；3分：痛覺(jué)減弱；4分：感覺(jué)無(wú)減退。檢測(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指的運(yùn)動(dòng)情況：0分：完全癱瘓；1分：肌肉輕微收縮但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)；2分：關(guān)節(jié)可輕微平行移動(dòng)但不能抬起或屈伸；3分：肢體能克服地心引力抬起或屈伸；4分：肢體能做對(duì)抗外界阻力運(yùn)動(dòng)；5分：肌力正?；顒?dòng)自如。手指以不能活動(dòng)、輕微活動(dòng)、活動(dòng)輕度受限、活動(dòng)自如，分別記1～4分。

②術(shù)中阻滯效果評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)：阻滯完善，病人無(wú)痛、安靜，靜注咪唑安定2mg后入睡；Ⅱ級(jí)：阻滯欠完善，病人有疼痛表情，靜注布托啡諾1mg后安靜，再靜注咪唑安定1～2mg后能入睡；Ⅲ級(jí)：阻滯不完善，病人出現(xiàn)呻吟躁動(dòng)，用上述輔助藥僅有所改善，但不夠理想，需使用少量氯胺酮或勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：阻滯失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。Ⅰ，Ⅱ級(jí)為麻醉效果佳，Ⅲ級(jí)為欠佳，Ⅳ級(jí)為差。

2 結(jié)果

二組患者在性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等方面均無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。二組腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)評(píng)分和尺神經(jīng)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分NPAR組高于PNS組 （P< 0.05），見(jiàn)表2。70例中56例麻醉效果佳（80%），13例效果欠佳（19%），其中NPAR組10例（手術(shù)位于橈側(cè)2例，尺側(cè)8例）、PNS組3例（手術(shù)位于上臂1例，橈側(cè)1例，尺側(cè)1例），NPAR組有1例麻醉效果差（1%），為穿刺定位失敗所致。無(wú)1例發(fā)生血管損傷、霍納氏綜合征、局麻藥中毒和神經(jīng)損傷。

CT表現(xiàn)：兩組患者局麻藥均局限性分布于“臂叢鞘”內(nèi)，鞘外未見(jiàn)局麻藥的分布，其分布的范圍不盡相同，但總體形態(tài)基本相似，橫斷面局麻藥呈條索狀分布，局麻藥在斜角肌間隙平面分布范圍最大，且相對(duì)致密均勻，呈單一完整的“鞘樣”結(jié)構(gòu)，兩組在斜角肌間隙平面局麻藥分布的形態(tài)差異不明顯；在鎖骨下后層面臂叢各神經(jīng)干及束支間見(jiàn)無(wú)局麻藥充填區(qū)，呈多腔結(jié)構(gòu)，并見(jiàn)明顯的“隔膜”，其中NPAR組局麻藥的分布相對(duì)稀疏，“隔膜”更為明顯，矢狀面局麻藥呈“囊袋樣”分布，各神經(jīng)分支呈“偽足樣”，冠狀面臂叢上、中、下3干被高密度局麻藥包繞，其輪廓清楚顯示（圖1～6）；從局麻藥的分布范圍來(lái)看，兩組間有所不同，PNS組的“鞘樣”結(jié)構(gòu)更大，各神經(jīng)分支更為粗實(shí)，在臂叢下干局麻藥的分布范圍PNS組大于NPAR組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臂叢上干、中干兩組間無(wú)明顯差異，見(jiàn)表3。

表1 二組患者的一般情況（±s，n=35）

表1 二組患者的一般情況（±s，n=35）

注：兩組患者一般情況比較，P＞0.05。

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表2 二組患者注藥后20min各神經(jīng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況（分，±s，n=35）

表2 二組患者注藥后20min各神經(jīng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況（分，±s，n=35）

注：兩組前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的感覺(jué)和尺神經(jīng)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，P＜0.05；“-”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。

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表3 二組患者臂叢上、中、下3干周圍局麻藥的分布情況（cm，±s，n=10）

表3 二組患者臂叢上、中、下3干周圍局麻藥的分布情況（cm，±s，n=10）

注：兩組下干的寬度比較，P＜0.05。

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3 討論

臂叢阻滯操作簡(jiǎn)便、效價(jià)比高，因此作為上肢手術(shù)麻醉方式的首選，肌間溝徑路則因體表標(biāo)志清楚、解剖關(guān)系恒定、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被臨床醫(yī)生廣泛采用。但阻滯效果卻因人而異，至于是操作醫(yī)生的技術(shù)問(wèn)題還是所用的方法問(wèn)題很難定論。為了探索其中的規(guī)律，我們應(yīng)用CT觀察手術(shù)患者局麻藥的分布擴(kuò)散狀況，對(duì)肌間溝臂叢阻滯常用的二種定位方法（筋膜突破法、神經(jīng)刺激法）進(jìn)行了對(duì)比研究。

臂叢阻滯的成敗與臂叢鞘的解剖密切相關(guān)[3]，但臂叢鞘存在與否、解剖結(jié)構(gòu)如何迄今為止仍沒(méi)有定論[4-6]，過(guò)去的研究對(duì)象多數(shù)為尸體，而后者有它的局限性，因?yàn)槭w上藥液的擴(kuò)散和分布與活體是有一定差異的，我們以不影響局麻藥的濃度和容量為前提，在局麻藥中加入適量的造影劑，應(yīng)用CT觀察手術(shù)患者局麻藥的分布擴(kuò)散規(guī)律，從而對(duì)臨床麻醉效果進(jìn)行分析。我們?cè)谧⑷刖致樗?min后行CT掃描，CT顯示局麻藥局限性分布于C4橫突至腋窩平面的臂叢神經(jīng)周圍，局麻藥在斜角肌間隙平面呈均勻管狀分布，鎖骨下后層面臂叢各神經(jīng)干及束支間見(jiàn)無(wú)局麻藥充填的線條狀低密度區(qū)。各神經(jīng)干和束支周圍局麻藥的分布范圍不盡相同。從局麻藥分布的CT特征來(lái)看，臂叢鞘是存在的，且是一從C4橫突至腋窩平面的多腔結(jié)構(gòu)，在斜角肌間隙為完整連續(xù)的鞘樣結(jié)構(gòu)，以上及以下各神經(jīng)干和束支都有自己的腔隙，腔與腔之間見(jiàn)連續(xù)或不連續(xù)的所謂的“隔膜”。“隔膜”可能阻礙或部分阻礙了局麻藥的擴(kuò)散，這與Philip等[2]觀察的結(jié)果是一致的。因此，臂叢阻滯的成敗不僅取決于局麻藥是否注入“鞘”內(nèi)，還應(yīng)與藥物注入點(diǎn)的位置和深度相關(guān)。臨床試圖通過(guò)增加藥物用量達(dá)到阻滯全部臂叢神經(jīng)的做法是不可取的。我們的結(jié)果顯示肌間溝臂叢阻滯不同的定位方法臨床阻滯效果不同，局麻藥的分布也有差異。非異感定位法僅能阻滯C5、C6及C7的部分分支，只適用肩關(guān)節(jié)、上臂和前臂橈側(cè)的手術(shù)；神經(jīng)刺激定位法對(duì)C8和T1分支的阻滯程度略優(yōu)于前者；從CT觀察局麻藥的分布狀況來(lái)看，PNS法組在鎖骨下后層面局麻藥的分布相對(duì)致密，在臂叢神經(jīng)下干周圍局麻藥多于NPAR組，而臂叢神經(jīng)上、中干周圍局麻藥的分布兩組間無(wú)明顯差異，提示注藥點(diǎn)低一些、深一些有利于局麻藥向尺側(cè)擴(kuò)散。從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，臂叢神經(jīng)始終行走于頸深筋膜深面，臂叢神經(jīng)下干位置最深、最低[7]，非異感定位法阻滯位置較表淺，離下干較遠(yuǎn)，局麻藥僅靠局部張力、腔間彌散以及鄰近腔道的有限相通在臂叢鞘內(nèi)擴(kuò)散；同時(shí)在鞘前與頸深筋膜淺層間有一疏松、擴(kuò)散范圍廣的間隙，NPAR組穿刺深度不夠的話，局麻藥易注入此間隙，所以臂叢神經(jīng)下干經(jīng)常阻滯延遲或不全。臨床采用多點(diǎn)阻滯法達(dá)到較好效果也證明了這一點(diǎn)[8-9]。神經(jīng)刺激定位法注射點(diǎn)相對(duì)較深、較低，藥液大多能注入臂叢鞘內(nèi)，而且神經(jīng)刺激定位法可以有目的地尋找相應(yīng)神經(jīng)的異感，從而增加了臂叢阻滯的有效性和準(zhǔn)確性。因此，對(duì)于偏尺側(cè)的手術(shù)采用神經(jīng)刺激定位法為佳。

其次，非異感定位法要求操作者有足夠的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)肥胖、頸短、解剖標(biāo)志不清的患者，定位困難，突破感不明顯，進(jìn)針深度難于掌握；且有損傷神經(jīng)、血管的可能，否則，麻醉效果差乃至失敗難于避免，本組全由1名熟練者操作也有1例失?。?%）；而周圍神經(jīng)刺激器具有客觀的定位指標(biāo)，操作者容易掌握，同時(shí)能精確定位所要阻滯的神經(jīng)，減少了試穿次數(shù)，提高了神經(jīng)阻滯的成功率。因此，神經(jīng)刺激定位法是值得推廣的一種臂叢阻滯方法。

綜上所述，局麻藥分布的CT特征提示：臂叢鞘是一多腔結(jié)構(gòu)，注藥點(diǎn)的位置和深度將直接影響臂叢阻滯的臨床效果，對(duì)于偏尺側(cè)的手術(shù)采用神經(jīng)刺激定位法為佳。同時(shí)，CT還能客觀反映局麻藥的分布擴(kuò)散狀況，與臨床阻滯效果相結(jié)合，分析麻醉成敗的原因，為麻醉方法的改進(jìn)提供解剖學(xué)依據(jù)。

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