郭繼民，黃開元，占晨光，聶中階，張 磊

鎖骨骨折占全身骨折的6%［1］。隨著內(nèi)固定材料的革新及手術(shù)技術(shù)的提高，鎖骨骨折采用手術(shù)內(nèi)固定已被普遍接受。我院自2007年3月～2009年12月采用自行設(shè)計的帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板治療24例不穩(wěn)定的鎖骨骨折，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組24例，男性18例，女性6例;年齡16～66歲，平均31歲。均為新鮮骨折，骨折部位為鎖骨中段及中外1/3段，橫形骨折6例，斜形骨折5例，粉碎性骨折13例，設(shè)為實驗組。對照組24例，為上一年鎖骨中段骨折采用S型鋼板于鎖骨上方內(nèi)固定患者。手術(shù)時機為傷后2～7天。

2 使用材料

帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板，如圖1所示，由蘇州市康力骨科器械有限公司生產(chǎn)，由可植入性不銹鋼材料制成。(1)本設(shè)計為鎖骨前側(cè)放置;(2)在鋼板肩峰端最后兩個釘孔間設(shè)計1個上翻翼并帶1個釘孔;(3)鋼板按鎖骨前方形狀成波浪形設(shè)計;(4)鋼板兩端釘孔內(nèi)側(cè)各有1個定位圓孔。

圖1 帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板

3 手術(shù)方法

采用臂部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后患者仰臥位，肩后墊枕，頭偏向健側(cè)。以骨折部為中心，在鎖骨前偏下按鎖骨走行方向作一橫形切口，長約6～10cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，適當(dāng)游離皮瓣，骨折端附近骨膜適度剝離，以利骨折復(fù)位。清除斷端血腫，若有較大骨片需先將其與一側(cè)骨折段用鋼絲或螺釘臨時固定后再行骨折復(fù)位。選取一合適長度的帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板，置于鎖骨前方，用布巾鉗(或克氏針)扣住一側(cè)定位圓孔可以方便鋼板位置的調(diào)整，鎖骨后方以骨膜剝離器遮擋鉆孔對應(yīng)處，測深、攻絲、擰入合適長度螺釘固定，肩峰端上翻翼部釘孔亦螺釘固定。C型臂X線機透視及被動活動判斷骨折復(fù)位及固定良好后，創(chuàng)面止血，沖洗，逐層縫合閉合切口。

4 術(shù)后治療

術(shù)后預(yù)防切口感染5～7天，10～12天拆線。患肢用三角巾懸于胸前3周，術(shù)后第1天即開始作握拳、肘、腕部運動。術(shù)后2周適度作聳肩、肩關(guān)節(jié)前屈后伸運動，臥位時肩外展，禁止作上舉及大幅度回轉(zhuǎn)活動。3周后即可作肩關(guān)節(jié)各方向輕柔運動。術(shù)后1周內(nèi)拍X線片。以后每1～2個月拍X線片1次，直到骨折愈合。

結(jié) 果

所有病例均獲隨訪，時間3～12個月。實驗組骨折愈合時間3～5個月，平均愈合時間3.3個月。術(shù)后無神經(jīng)血管損傷，無氣胸，無螺釘松動或斷裂，肩關(guān)節(jié)功能按Lazzczno標準［2］評定:優(yōu)20例，良3例，差1例;優(yōu)良率95.8%。對照組骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。術(shù)后無神經(jīng)血管損傷，無氣胸，鋼板斷裂1例，鋼板螺釘松動骨折不愈合1例，肩關(guān)節(jié)功能按Lazzczno標準評定:優(yōu)18例，良3例，差3例;優(yōu)良率87.5%。兩組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

典型病例:患者男性，20歲。診斷:右側(cè)鎖骨中段骨折。傷后第2天行手術(shù)(圖2、3)。

圖2 術(shù)前X線片示右側(cè)鎖骨中外段粉碎性骨折

圖3 術(shù)后X線片示帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板固定牢靠

討 論

1 適應(yīng)證的選擇

傳統(tǒng)S型鋼板主要用于鎖骨中段骨折的治療，原則上在骨折兩端至少各固定3顆(或以上)螺釘，本設(shè)計翼狀鎖骨前置鋼板對鎖骨中外1/3段也適用。

2 翼狀鎖骨前置鋼板的優(yōu)點

傳統(tǒng)S型鋼板內(nèi)固定將鋼板置于鎖骨上方，認為可起到張力帶固定效果［3］。但鋼板于鎖骨上方放置也存在一些缺點:(1)術(shù)中操作時易致鎖骨下神經(jīng)血管損傷，術(shù)者在鉆釘孔時往往高度緊張;(2)鉆內(nèi)側(cè)骨孔時電鉆往往要緊貼患者頭部，操作困難;(3)傷肢活動時上下方向的應(yīng)力作用易致螺釘松動、拔出，尤其是鎖骨外側(cè)端為松質(zhì)骨，對螺釘?shù)陌殉至^弱，更易出現(xiàn)螺釘松動、拔出，造成部分患者治療失敗。將鎖骨鋼板前置，可避免上述情況:(1)患者仰臥位時，鎖骨前方操作空間大，操作方便;(2)由前向后方鉆孔，可最大限度避免鎖骨下神經(jīng)血管損傷;(3)鎖骨在上肢日?；顒訒r雖然承受多個方向的應(yīng)力，但其張力側(cè)在上方，上下方向應(yīng)力是最主要的，鋼板在上方固定時螺釘受上下應(yīng)力作用易致松動，鋼板在鎖骨前置固定時上下方應(yīng)力變?yōu)閭?cè)方剪切應(yīng)力，螺釘不易松動。另一方面，鋼板前置時軟組織覆蓋好，避免鋼板或釘尾頂壓皮膚造成相應(yīng)并發(fā)癥。

應(yīng)用重建鋼板前置固定治療鎖骨骨折已有大量研究［4－6］。我們也作了一些探討，臨床應(yīng)用重建鋼板前置固定治療鎖骨骨折20例均取得較好效果。為了了解鎖骨鋼板前置固定與上方固定生物力學(xué)上的差別，石繼祥等［7］的研究結(jié)果示:拉伸強度、抗拔力及剛度，前置固定優(yōu)于上方固定。彎曲強度，扭轉(zhuǎn)強度兩者無顯著差別。但是重建鋼板前置固定時需反復(fù)塑形，勢必影響鋼板強度及增加手術(shù)的難度，為此我們設(shè)計了帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板。設(shè)計需解決3個技術(shù)難點:(1)解決前置鋼板固定強度問題;(2)鎖骨為不規(guī)則骨，肩峰端較薄，能否容納螺釘自前方固定;(3)鎖骨前方不規(guī)則弧形是否恒定，便于解剖設(shè)計及減少術(shù)中再塑形的問題。我們根據(jù)吳汝康等［8］鎖骨的解剖測定方法測定鎖骨標本32例，數(shù)據(jù)表明:鎖骨的寬度(前后徑)通常大于相應(yīng)部位的厚度(上下徑)，鎖骨外側(cè)部分更是如此，因此螺釘固定時，前置固定比上方固定使用的螺釘長，螺釘與骨孔道的接觸面積增大，增加了把持力。鎖骨越往外側(cè)端越扁，鎖骨中段骨折前置固定時螺釘固定空間是足夠的，但在中外1/3段骨折時，靠肩峰端的螺釘固定空間稍嫌不足，為此，我們于鋼板的肩峰端兩個釘孔之間設(shè)計1個向上翻轉(zhuǎn)90°的翼部，翼部有1個螺釘孔，可上方固定，不僅解決了牢固固定問題，同時上翻的翼部一定程度上起到了兩個方向固定的功效，增加了固定的牢固度。鎖骨的S形彎曲在所測量的個體上僅有微小差別(P＞0.05)，我們據(jù)此設(shè)計的鋼板在臨床應(yīng)用時僅需作很小的調(diào)整塑形，操作很方便。

3 注意事項

喙鎖韌帶起始于喙突，止于鎖骨的下方，該部位鎖骨顯露時只要不剝離鎖骨下方就不會造成其損傷。雖然翼狀鎖骨前置鋼板在臨床應(yīng)用中尚未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷釘及骨不連情況，但術(shù)中操作時應(yīng)盡量減少骨膜剝離，有軟組織相連的骨片不要將其游離;為了減少早期不良應(yīng)力對骨愈合的影響，術(shù)后3周使用三角巾懸吊，減少上肢重力影響及限制肩部過度活動。

4 應(yīng)用前景

帶側(cè)翼鎖骨前置鋼板在臨床應(yīng)用中具有操作簡便，安全有效，價格與相同材質(zhì)的傳統(tǒng)S型鋼板相當(dāng)，具有良好應(yīng)用前景。但我們應(yīng)用的例數(shù)有限，選取的病例也有一定局限性，臨床實用性還需進一步觀察。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:397－399.

［2］范時雨，汪功久，趙曉宇，等.鎖骨遠端截骨喙突肩韌帶移位治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10(5):290－292.

［3］Hill JM，Mcjuire MH，Crosby LA.Closed treatment of displaced middle－third fractures of the clavide gives poor results［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1997，29(4):537－540.

［4］劉振宇.鎖骨骨折內(nèi)固定方法比較分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(4):342－345.

［5］曾炳芳，劉旭東.鎖骨骨折現(xiàn)狀分析［J］.中華外科雜志，2007，45(20):1372－1375.

［6］向陽.重建鋼板前置內(nèi)固定治療老年鎖骨骨折的療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(23):2992－2995.

［7］石繼祥，曹成福，石文俊，等.前置與上置重建鋼板固定鎖骨中段骨折生物力學(xué)性能比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(13):2333－2336.

［8］吳汝康，吳新智，張振標.人體測量方法［M］.北京:科學(xué)出版社，1984:51－52.