陳一心，王駿飛，鄭 欣，朱 軼，熊 進

橈骨遠端粉碎性骨折多為高能損傷所致，關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎，開放性骨折多見，臨床治療非常棘手。我院在2008年1月～2010年1月采用外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折21例，總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料

本組21例，男性13例，女性8例;年齡29～78歲，平均(48.5±14.5)歲。致傷原因:跌傷13例，道路交通傷8例。開放性骨折10例，閉合性骨折11例。AO分類:C3.2型12例，C3.3型9例。采用外固定支架輔助多根克氏針固定治療10例;外固定支架加用鋼板內(nèi)固定治療9例;Ⅰ期采用外固定支架輔助多根克氏針固定，Ⅱ期加用鋼板內(nèi)固定治療2例。

2 手術(shù)方法

在第2掌骨基底和橈骨遠端作一小切口，鈍性分離至骨面，直視下擰入直徑2.5mm螺紋釘達對側(cè)皮質(zhì)，安裝外固定支架。在X線透視下，牽引復(fù)位橈腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)橈骨高度，鎖緊外固定架。根據(jù)骨折塊的移位方向，在X線透視下，進一步撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面、掌傾角和尺偏角，加用多根克氏針或鋼板固定。骨缺損嚴(yán)重時，植入同種異體骨或自體骨。

術(shù)后治療，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者開始掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的功能鍛煉，同時進行前臂旋前和旋后鍛煉。

3 療效評估

攝左、右手的正、側(cè)位X線片，在X線片上測量橈骨高度、尺偏角、掌傾角。評估左、右手的尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋前、旋后的活動范圍。采用Gartland-Werley功能評分標(biāo)準(zhǔn)［1］評估腕關(guān)節(jié)功能:優(yōu)秀0～2分，良好3～8分，一般9～14分，差≥15分。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

21例術(shù)后隨訪12～36個月，平均(23±8)個月。腕關(guān)節(jié)活動范圍與對側(cè)正常腕關(guān)節(jié)相比，屈、伸和尺偏范圍顯著小于正常腕關(guān)節(jié)，橈偏、旋前和旋后無顯著差異(表1)。橈骨高度和尺偏角與對側(cè)正常腕關(guān)節(jié)相比無顯著差異，掌傾角顯著小于正常腕關(guān)節(jié)(表2)。根據(jù)Gartland-Werley功能評分:術(shù)后優(yōu)4例，良14例，一般3例，差0例;優(yōu)良率85.7%。未出現(xiàn)第2掌骨骨折、橈神經(jīng)淺支神經(jīng)損傷和交感神經(jīng)營養(yǎng)不良性骨萎縮等并發(fā)癥。1例發(fā)生克氏針釘?shù)栏腥荆?jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。典型病例見圖1、2。

表1 腕關(guān)節(jié)功能評估(±s)

表1 腕關(guān)節(jié)功能評估(±s)

與正常腕關(guān)節(jié)相比:*P＜0.05

功能 術(shù)后腕關(guān)節(jié)(°) 正常腕關(guān)節(jié)(°)背伸 49.6±12.6*62.0±15.2掌屈 53.7±13.4* 62.4±11.5橈偏 21.2±6.3 23.7±8.3尺偏 38.1±8.5* 42.9±7.6旋前 76.2±19.5 87.7±10.7旋后85.4±9.7 84.5±11.3

表2 腕關(guān)節(jié)放射學(xué)評估(±s)

表2 腕關(guān)節(jié)放射學(xué)評估(±s)

與正常腕關(guān)節(jié)相比:*P＜0.05

放射學(xué)指標(biāo) 術(shù)后腕關(guān)節(jié) 正常腕關(guān)節(jié)橈骨高度(mm)11.4±2.4 11.4±1.5掌傾角度(°) 9.5±4.8* 11.8±3.2尺偏角度(°)21.5±3.5 22.2±2.8

圖1 患者女性，57歲，跌傷。橈骨遠端C3.2型骨折，采用外固定架和鋼板內(nèi)固定。a、b.手術(shù)前正、側(cè)位X線片;c、d.手術(shù)后正、側(cè)位X線片;e.手術(shù)后2年正位X線片;f.正常腕關(guān)節(jié)正位X線片

圖2 患者男性，38歲，交通事故傷。橈骨遠端C3.3型骨折，采用外固定架輔助多根克氏針內(nèi)固定。a、b.手術(shù)前正、側(cè)位X線片;c、d.手術(shù)后正、側(cè)位X線片;e.手術(shù)后3年正位X線片;f.正常腕關(guān)節(jié)正位X線片

討 論

作者回顧性地分析了外固定支架結(jié)合克氏針或鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的療效和并發(fā)癥，雖然腕關(guān)節(jié)的屈、伸、尺偏活動范圍和掌傾角顯著小于正常腕關(guān)節(jié)，但手術(shù)后1～3年，上述指標(biāo)均恢復(fù)到正常腕關(guān)節(jié)的80%～88%。Gartland-Werley功能評分優(yōu)良率達85.7%，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這表明外固定支架不失為治療橈骨遠端粉碎性骨折的有效方法之一。

外固定支架在橈骨遠端骨折治療中具有重要作用。Kapoor等［2］分別采用閉合復(fù)位石膏外固定、閉合或切開復(fù)位外固定支架固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定3種方法治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，平均隨訪4年，根據(jù)Sarmiento功能評分，外固定支架固定組優(yōu)良率80%，鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率63%，石膏固定組優(yōu)良率43%。外固定支架治療橈骨遠端骨折脫位的原理是“韌帶牽拉-復(fù)位”，能提供縱向牽引力。我們隨訪結(jié)果表明，手術(shù)后1～3年的橈骨高度與正常腕關(guān)節(jié)比較無顯著差異［(11.4±2.4)mm與(11.4±1.5)mm］，表明外固定支架能有效維持橈骨高度。

經(jīng)皮克氏針固定常常作為輔助手段，用來彌補外固定架的缺陷。橈腕關(guān)節(jié)過度的縱向牽引力會加重韌帶損傷，不利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。運用外固定支架治療橈骨遠端骨折時，我們無法定量最佳縱向牽引力?；謴?fù)橈骨高度后，如果透視發(fā)現(xiàn)橈腕關(guān)節(jié)(橈-月、橈-舟關(guān)節(jié))間隙較對側(cè)正常腕關(guān)節(jié)顯著增寬，可采用多根克氏針固定骨折端，降低外固定架的縱向牽引力。單純運用外固定支架難以恢復(fù)掌傾角，即使采用多根克氏針固定效果也不佳。我們研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～3年掌傾角顯著小于正常對照組(9.5°±4.8°與11.8°±3.2°)，但腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分優(yōu)良率為85.7%。Batra等［3］對69例進行了研究，發(fā)現(xiàn)對腕關(guān)節(jié)功能損害最大的因素是橈骨縮短，相關(guān)系數(shù)為1.007;掌傾角的相關(guān)系數(shù)為0.286。只要背傾角＜10°，腕關(guān)節(jié)的功能不會受到損害，這與我們的研究結(jié)果一致。

對于關(guān)節(jié)面和干骺端均粉碎的C3.2和C3.3型橈骨遠端骨折，普通鋼板只能提供橫向擠壓作用，雖能防止骨折塊向掌側(cè)或背側(cè)移位，但因缺乏縱向牽引，易致關(guān)節(jié)面塌陷，橈骨短縮。隨著鎖定鋼板的不斷完善，我們可先用鎖定鋼板固定橈骨遠端，縱向牽引、滑動鋼板，恢復(fù)橈骨高度。如果采用外固定支架輔助克氏針固定后，骨折端仍不穩(wěn)定，尤其是掌側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折，建議加用鎖定鋼板固定，決不能靠增加橈腕關(guān)節(jié)的縱向牽引力來獲得骨折端的穩(wěn)定性。我們體會，如果先用外固定支架恢復(fù)橈骨高度，采用克氏針撬撥復(fù)位固定關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角后，再加用鋼板固定，技術(shù)難度大大降低，對骨折端內(nèi)環(huán)境影響小。另外，C3型橈骨遠端骨折患者局部軟組織條件常常較差，開放性骨折多見，早期運用鋼板會增加感染風(fēng)險，可急診行外固定支架輔助克氏針固定，根據(jù)軟組織情況和骨折端的穩(wěn)定性后期采用鋼板固定。本組病例中，有2例開放性骨折患者，Ⅰ期采用外固定支架輔助多根克氏針固定，2周后，軟組織條件改善后Ⅱ期加用鋼板內(nèi)固定治療。單獨采用鎖定鋼板治療的病例不包括在本研究中。

橈神經(jīng)淺支損傷、第2掌骨骨折、釘?shù)栏腥?、交感神?jīng)性萎縮是外固定支架治療橈骨遠端骨折的常見并發(fā)癥。橈骨遠端經(jīng)皮克氏針固定時，按我們的安全區(qū)進針能有效避免橈神經(jīng)淺支損傷［4］。安裝外固定支架時，常規(guī)在第2掌骨基底和橈骨遠端作一小切口，直視下鈍性分離至骨面，確保螺紋針穿過對側(cè)皮質(zhì)，這樣能有效避免第2掌骨骨折。橈腕關(guān)節(jié)的縱向牽引應(yīng)適度，過度牽拉不僅會損害腕關(guān)節(jié)功能，還有可能導(dǎo)致第2掌骨骨折和交感神經(jīng)性萎縮。手術(shù)后常規(guī)點碘伏，每天1～2次，能有效防止釘?shù)栏腥尽?/p>

［1］Mckenna J，Harte M，Lunn J，et al.External fixation of distal radial fractures［J］.Injury，2000，31(8):613－616.

［2］Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction，external fixation and open reduction with internal fixation［J］.Injury，2000，31(2):75－79.

［3］Batra S，Gupta A.The effect of fracture－related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures［J］.Injury，2002，33(6):499－502.

［4］Chen YX，Zheng X，Wang JF，at al.Techniques to avoid damaging the superficial radial nerve due to percuatneous kirschner wire fixation of the distal radius fracture through the radial styloid process［J］.Surg Radiol Anat，2010，32(8):711－717.