張曉琳，賈迎潔，高艷英

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

骨腫瘤患者是十分特殊的群體，患者需要經(jīng)歷術(shù)前化療、手術(shù)、以及術(shù)后化療、放療等一系列治療。由于骨腫瘤科的藥物具有各種特殊的不良反應，醫(yī)護人員需要掌握用藥后臨床觀察的第一手資料，給患者最安全的治療。骨腫瘤科護士僅憑一般的護理知識和技能從事本專業(yè)工作，在很大程度上存在著醫(yī)療風險。因此骨腫瘤護士與臨床藥師的配合工作顯得尤為重要。本文就臨床用藥存在的護理問題，探討骨腫瘤科護士與臨床藥師相互配合重要性。

常用藥物配伍及穩(wěn)定性的知識不足:骨腫瘤治療方案需要合并用藥以此增加療效。而幾乎所有的合并用藥皆可產(chǎn)生藥物的相互作用，但并非所有藥物相互作用都是有益的，有的非但達不到增加療效的目的，反而降低療效或增加不良反應，這就是療效學藥物配伍使用后產(chǎn)生的交直作用。如化療方案中的甲氨蝶呤(MTX)及順鉑避光問題、阿霉素溶解問題。不同化療藥物給藥方法有所不同，有些化療藥物需要避光輸注;有些化療藥需要在規(guī)定時間內(nèi)輸注。另有些藥物原理與輸液的配置和輸注時間的關(guān)系，會出現(xiàn)不良反應，如萬古霉素的紅人綜合癥。因此，需要藥師把好合并用藥關(guān)，并告知臨床護士藥劑學配伍禁忌問題，即藥物配伍時其中的成分發(fā)生了物理和化學的變化，如產(chǎn)生混濁、沉淀、析出結(jié)晶、變化以及分解失效等。需要護士嚴格掌握藥物配伍的正確方法，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配、按時、按要求、準確輸注的原則。同時請藥師通告目前院內(nèi)或院外，在護理操作上存在的問題或潛在問題。

非“常用藥”的配置問題:本病房非“常用藥”如依托泊苷，是患者自帶化療方案中需使用的。護士遵醫(yī)囑把依托泊苷100 mg溶于100 ml氯化鈉溶液中靜脈輸注，該方案已使用過兩個療程未見異常。當患者再次使用，在輸注藥液1/3時輸液袋中出現(xiàn)沉淀，護士迅速采取更換藥液并電話告之臨床藥師及相關(guān)人員。與主管醫(yī)生、臨床藥師共同看患者狀況，分析原因為藥物稀釋濃度過高引起。經(jīng)臨床藥師與主管醫(yī)生告之患者此次化療的安全性與預后，未形成糾紛?？偨Y(jié)此次問題的原因，凡與藥品相關(guān)的問題均首先告之臨床藥師，分析該問題是否與藥品相關(guān)，并同時通知主管醫(yī)生，采取有效的處理措施及時迅速的解決問題，可以避免糾紛的發(fā)生。

藥物信息不足:咨詢藥物信息是實際工作中遇到的常見問題，其中最多的是藥物的化學名與商品名、分類、藥理作用、配置方法、發(fā)生不良反應等問題。藥物的合理應用，需要藥師的正確指導，而用藥指導工作作為臨床藥學的一項具體工作，直接關(guān)系到藥物療效的正常發(fā)揮。對于骨肉瘤的MTX化療，近年國外腫瘤化療中心將其有效濃度提高至1 000 μm/L，因此需要循證醫(yī)學的證據(jù)或者進行相關(guān)臨床實驗進行方案的修改。由此治療中產(chǎn)生的護理問題同樣需要進行修正。如化療中根據(jù)患者體表面積計算使用甲氨蝶呤18 g，由于MTX規(guī)格為1 g∶10 ml，因此配制到500 ml葡萄糖中，需要加入180 ml，而500 ml輸液袋最多能加150 ml液體，詢問藥師能否抽出30 ml葡萄糖溶液，詢問輸注藥物濃度對治療效果的影響，詢問可否進行這樣操作，如不行應該采取怎樣的配置方案。咨詢藥師后輸液配置問題需針對個體病例，具體處理。本案患者可以這樣配置。

藥理知識不足:眾所周知，骨科護士的工作主要是完成醫(yī)師的醫(yī)囑及對患者進行肢體功能上、生活上、情感上的護理。相對來說藥品配制知識的掌握就要弱一些。所以，需要臨床藥師指導護士正確地配制藥物的濃度，避免配制有配伍禁忌的藥物，時刻監(jiān)測該藥物所產(chǎn)生的不良反應及不良反應產(chǎn)生后所要采取的應對措施。由于護士藥理知識的局限性，不可能全面掌握所有常見藥的藥理知識，特別是對一些臨床新藥的作用機制、毒副作用缺乏了解。因此，急需臨床藥師在定期的護理講課中與護士溝通。采取階梯式培訓方式，進行有針對性的專業(yè)培訓。講解臨床常用藥的簡單藥理知識、副反應出現(xiàn)的原理、臨床表現(xiàn)以及解救措施。例如服用阿片鎮(zhèn)痛藥物后的觀察及副作用的處理措施;抗生素、升白、止吐類藥物的使用方法;麻醉鎮(zhèn)痛泵中藥物的不良反應鑒別與術(shù)后常規(guī)用藥的相互作用;常用藥物不良反應的緊急處置;特別是化療藥物的不良反應的鑒別及滲漏后的處置等問題。為避免潛在的藥物不良反應，避免用藥錯誤，請臨床藥師定期進行新、特藥知識更新講課，提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性。護士簡單了解了藥品功能、用法、用量、禁忌以及注意事項。特別是掌握藥品使用后的毒副反應，提高了護士的防范意識，同時也提高了自信心。

藥物不良反應(ADR)的監(jiān)察及報告不夠完善:開展臨床藥學服務是醫(yī)患雙方共同的需要，對護理人員也同樣需要。它對提高醫(yī)療質(zhì)量、減少ADR的發(fā)生，能夠起到事半功倍的效果。臨床藥師可定期將藥物不良反應的統(tǒng)計分析結(jié)果反饋給病房護士。提高護理人員對藥物不良反應報告制度的認識。例如輸注β-七葉皂甙鈉出現(xiàn)靜脈炎現(xiàn)象;MTX化療后患者出現(xiàn)局部皮疹，均為護士發(fā)現(xiàn)后經(jīng)評估給予對應治療。目前，雖然醫(yī)院制定ADR監(jiān)測制度，病房有ADR檢測報告員，但由于病房治療多、護理量大、工作瑣碎、護士身兼數(shù)職等眾多原因，仍存在ADR漏報現(xiàn)象。

總之，骨腫瘤臨床護士一旦出現(xiàn)用藥問題，除了與臨床醫(yī)生進行溝通外，應及時與臨床藥師聯(lián)系，共同分析問題發(fā)生的原因，配合臨床藥師及主管醫(yī)生更快更有效的處理問題。藥師深入臨床，隨時對治療過程中藥品的使用進行監(jiān)護，提出自己的觀點。醫(yī)院藥學服務與護理合理地開展是時代的要求、患者的需要。對醫(yī)院建設、提高護理質(zhì)量、維護患者用藥安全具有重要的意義。