王 利,馬素剛,王錫鵬

(章丘市人民醫(yī)院,山東章丘 250200)

乳腺癌手術(shù)中切除胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng),術(shù)后患者可出現(xiàn)胸肌萎縮及患側(cè)腋窩和上壁內(nèi)側(cè)持續(xù)性刺痛、灼燒、麻木、感覺障礙等癥狀。近年來,有關(guān)乳腺癌手術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)報道增多,但部分醫(yī)生認(rèn)為該做法不利于腋窩淋巴結(jié)的清掃,可能增加腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2006年 1月 ～2007年 3月,我們行保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺瘤手術(shù) 56例,效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 乳腺癌患者56例,均為女性,年齡29～67歲;腫瘤位于右側(cè) 29例,左側(cè) 27例;臨床病理分期為Ⅰ期 22例,Ⅱ期 28例,Ⅲ期 5例,Ⅳ期 2例,行改良式乳腺癌根治術(shù) 52例,保留乳房的乳腺癌根治術(shù) 3例,經(jīng)典乳腺癌根治術(shù) 1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中清掃胸肌間淋巴結(jié)時,上下拉開胸大小肌間隙,分離保護(hù)穿過胸小肌支配胸大肌的胸前神經(jīng);游離胸小肌的內(nèi)側(cè)緣,保護(hù)胸肩峰動脈的胸肌支及胸前神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支;游離胸小肌外緣,保護(hù)繞過其外緣向前的胸前神經(jīng)外側(cè)支;充分游離胸小肌止點(diǎn),用紗布條或甲狀腺拉鉤先向外牽拉胸小肌止點(diǎn),充分顯露第 3組淋巴結(jié)及腋靜脈的胸廓入口;清掃淋巴結(jié)后,將胸小肌向前牽拉,顯露第 2組淋巴結(jié)并順序清掃,最后清掃第 1組淋巴結(jié)。沿胸壁自上而下清掃至第 2肋間,于前、側(cè)胸壁交界處可見一與胸長神經(jīng)相垂直的神經(jīng),自其前方2～3 cm處穿出肋間,此即肋間臂神經(jīng);沿此神經(jīng)自內(nèi)向外剪開其淺面的軟組織,游離至上壁內(nèi)側(cè),將應(yīng)切除的組織自神經(jīng)深面清除。若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大與之有粘連者,則放棄保留神經(jīng)。

2 結(jié)果

本組僅 1例行乳腺癌根治術(shù)者切斷胸前神經(jīng),其余均有效保留胸前神經(jīng),術(shù)后均無明顯胸肌萎縮現(xiàn)象。保留肋間臂神經(jīng) 48例(均為Ⅰ、Ⅱ期患者),術(shù)后出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)麻木感 2例,腋窩疼痛 1例;隨訪18～28個月,均未發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。切除肋間臂神經(jīng) 8例(Ⅲ期 5例,Ⅳ期 1例,保留失?、衿诨颊?例),術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的局部皮膚感覺異常;隨訪 16～30個月,1例術(shù)后 14個月出現(xiàn)對側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移,1例 26個月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。

3 討論

以往各型乳腺癌手術(shù)中常忽略保留肋間臂神經(jīng),術(shù)后可出現(xiàn)其分布區(qū)域皮膚感覺障礙或疼痛,被稱為肋間臂神經(jīng)綜合征[1]。改良Ⅰ式乳腺癌根治術(shù)和保乳術(shù),由于保留了胸大肌和胸小肌,創(chuàng)傷減小,術(shù)后外觀較好[2],患肢的活動及負(fù)重功能改善,且療效不亞于乳腺癌根治術(shù)[3]。但術(shù)中損傷胸前神經(jīng),術(shù)后出現(xiàn)胸肌萎縮,從而失去了保留胸肌的意義。本組僅 1例行乳腺癌根治術(shù)者切斷胸前神經(jīng),其余均有效保留胸前神經(jīng),術(shù)后均無明顯胸肌萎縮現(xiàn)象。本研究中,保留肋間臂神經(jīng)的 48例中僅 3例出現(xiàn)局部皮膚感覺異常,可能與術(shù)中牽拉﹑鉗夾該神經(jīng)有關(guān);本組患者隨訪期內(nèi)均未發(fā)生局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,表明在不影響根治性切除的前提下,在Ⅰ﹑Ⅱ期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中保留肋間臂神經(jīng)是安全的。只要熟悉該神經(jīng)的解剖路徑,并不增加手術(shù)難度,整個游離過程僅需十多分鐘。為防止分離腋窩脂肪可能使癌細(xì)胞脫落,縫合切口前常規(guī)用生理鹽水反復(fù)沖洗,再用蒸餾水和氟尿嘧啶浸泡創(chuàng)腔8～10 min。

術(shù)中胸前神經(jīng)術(shù)較易尋找,容易保留;但肋間壁神經(jīng)解剖較復(fù)雜,尋找較困難,易被損傷。術(shù)中尋找肋間壁神經(jīng)有3種途徑[4]:①經(jīng)腋靜脈下方途徑:在腋靜脈前方切開腋筋膜懸韌帶,再于腋靜脈下方將脂肪、淋巴組織向下剝離;在顯示了胸背神經(jīng)、血管和胸長神經(jīng)后,以示指向下在剝離的脂肪內(nèi)可觸及橫行的肋間臂神經(jīng),在其淺面切開脂肪組織即可顯露該神經(jīng)。②經(jīng)起始部途徑:解剖胸小肌后外緣后,在第 2肋間隙處易發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)的起始部位,然后向遠(yuǎn)端分離。③經(jīng)背闊肌途徑:肋間臂神經(jīng)遠(yuǎn)端在背闊肌上部前方越過走向上臂內(nèi)側(cè),因此沿背闊肌由下向上可找到肋間臂神經(jīng)。本組多采用經(jīng)起始部途徑。如果分支型或多干型肋間臂神經(jīng)解剖困難,可將肋間臂神經(jīng)的下干切斷,保留主干,其臨床效果也明顯好于全切斷該神經(jīng)。

[1]Vetch CJ,Vander Brand HJ,Wajer OJM.Pose auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial nerve [J].Pain,1989,38(2):171.

[2]趙玉生.乳腺癌手術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的方法及臨床意義[J].中國醫(yī)師雜志,2006,8(8):1098-1099.

[3]俸瑞發(fā),盧崇亮.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(2):179-180.

[4]吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討[J].中華普通外科雜志,2002,18(5):311-312.