吳亮高 孫楊安

我院2008年～2010年，對(duì)8例十二指腸腫瘤患者手術(shù)切開(kāi)或切除部分十二指腸壁,采用一次性縫合或吻合后，應(yīng)用空腸造瘺雙向置管法，取得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男性5例，女性3例。年齡14～68歲，中位年齡48歲。2例切開(kāi)十二指腸降部，為十二指腸乳頭腺瘤者，行局部切除；6例切除部分十二指腸水平部腸壁者中，結(jié)腸肝曲癌、腹膜后纖維肉瘤、腹腔間質(zhì)瘤侵及十二指腸水平部各2例。

1.2 治療方法

本組病例均行十二指腸縫合或吻合，縫合方法:黏膜層采用3-0可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合，漿肌層亦采用3-0可吸收縫線(xiàn)間斷縫合。如吻合口張力大，則行Kocher切口，游離十二指腸，以削減縫合處張力。胃腸減壓管均放置于縫合處或吻合口以外3～4 cm處，于距屈氏韌帶約15 cm處空腸對(duì)系膜側(cè)做一荷包縫合，切開(kāi)后逆行置入18號(hào)硅膠管于十二指腸縫合或吻合口上方2～3 cm處(造瘺管)，收緊荷包縫線(xiàn)；再于距屈氏韌帶約20 cm處空腸對(duì)系膜側(cè)做一荷包縫合，順行置入一12號(hào)硅膠管于空腸遠(yuǎn)端，置入長(zhǎng)度約20～30 cm(營(yíng)養(yǎng)管)，收緊荷包縫線(xiàn)，分別從腹壁戳孔引出。所有病例均松解屈氏韌帶，固定好十二指腸空腸曲。

2 結(jié)果

本組病例未發(fā)生吻合口瘺，均痊愈出院。腸道功能恢復(fù)時(shí)間為4～7天。胃腸減壓管引流量為100～500 ml，空腸造瘺管引流量為300～1 000 ml。腸道功能恢復(fù)后，均從營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃腸減壓管在腸道功能恢復(fù)后予以拔除，空腸造瘺管均在術(shù)后14天予以拔除。

3 討論

腹腔部分惡性腫瘤，因病情的發(fā)展，常侵犯十二指腸降部或水平部，為了使腫瘤徹底切除，常需切除部分十二指腸壁。因十二指腸具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，同胃、膽道、胰腺關(guān)系密切，尤其十二指腸的消化活性成分多，刺激性強(qiáng)，一旦發(fā)生損傷，若處理不當(dāng)將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。有學(xué)者指出，任何形式的十二指腸損傷均需有用的十二指腸減壓及空腸留置空腸營(yíng)養(yǎng)管[1]。本組患者均采用空腸造瘺雙向置管有效的降低了十二指腸腔內(nèi)的壓力，對(duì)愈合極為重要，同時(shí)減壓管最大限度地削減了消化液對(duì)十二指吻合口的腐蝕。經(jīng)過(guò)充分的引流，使十二指腸內(nèi)消化液殘留少，使吻合口處能處于相對(duì)的干枯及干凈，更有利于吻合口的愈合。松解屈氏韌帶使十二指腸空腸交界部成角的問(wèn)題得以解決，有利于十二指腸內(nèi)容物流入空腸，從而減少十二指腸吻合口瘺的發(fā)生。空腸造瘺雙向置管不僅有減壓引流的作用，并且可以在術(shù)后腸功能恢復(fù)后，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。就營(yíng)養(yǎng)要領(lǐng)而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為首選，在無(wú)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，才酌性考慮腸外營(yíng)養(yǎng)[2]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保證腸黏膜屏障作用，減少腸源性細(xì)菌感染并發(fā)癥的發(fā)生，并且經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、實(shí)用[3]。兩管(胃管和十二指腸引流管)充分引流消化液使十二指腸成為低壓憩室，保證了吻合口處無(wú)張力，容易愈合。當(dāng)然十二指腸損傷還有其它一些修補(bǔ)方法，如利用一片帶蒂的腸壁來(lái)“貼補(bǔ)”較大的十二指裂傷及十二指腸憩室化手術(shù)[4]，但以上2種手術(shù)，操作較復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，且需要切除胃竇部或部分腸腔，建議盡量少采用。

總之，十二指腸損傷治療原則是以安全、簡(jiǎn)單、有效的方法恢復(fù)腸道的連續(xù)性。無(wú)論何種手術(shù)方式，有效的十二指腸內(nèi)減壓，降低腸腔內(nèi)壓力對(duì)愈合極為重要。本方法簡(jiǎn)單、可靠，有利于在基層醫(yī)院推廣使用。

[1] 虞哲科，王 敏，朱乃標(biāo).閉合性十二指腸毀傷29例診治理解〔J〕.中國(guó)醫(yī)師深造雜志，2006，29(1)：56.

[2] 黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(1)：67.

[3] 劉春林，許傳波,李 君,等.十二指腸損傷診治的探討〔J〕.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2003,18(1):60.

[4] 張啟瑜.錢(qián)禮腹部外科學(xué)〔M〕.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：149～153.