張德華

(泰安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 泰安 271000))

隨著人口老齡化，老年人在行必要的非顱腦手術(shù)治療時(shí)，會(huì)有較多的并發(fā)癥，圍手術(shù)期腦卒中是患者致殘致死的重要原因，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，如何避免其發(fā)生非常重要，現(xiàn)對(duì)我院2004年1月～2009年12月期間發(fā)生的圍手術(shù)期腦卒中22例進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組老年圍手術(shù)期腦卒中患者22例，其中腦梗死20例，腦出血2例。22例患者中男17例，女 5例；年齡60～87歲，平均73.6歲，合并高血壓病16例，糖尿病13例，高脂血癥7例，冠心病4例(房顫3例)；既往腦卒中病史10例，慢性阻塞性肺部疾病2例，吸煙飲酒史10例。22例患者中急診手術(shù)5例，其中胸科手術(shù)2例、泌尿科手術(shù)2例、胃腸手術(shù)1例；擇期手術(shù)17例，其中胸科手術(shù)3例、骨科手術(shù)5例、泌尿科手術(shù)4例、胃腸手術(shù)3例、膽道手術(shù)2例?；颊咴l(fā)病診斷明確，手術(shù)過程順利，術(shù)后均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師以上會(huì)診，符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT和/或MR證實(shí)，按照神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，輕度6例、中度11例、重度5例。

1.2臨床癥狀 患者除原發(fā)疾病表現(xiàn)外，均出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀體征，既往有卒中史者可使原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀，其中意識(shí)障礙2例,語言障礙5例,偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙14例, 偏側(cè)麻木4例,飲水嗆咳2例 ,吞咽困難3例,大小便功能障礙4例，精神障礙2例。

1.3術(shù)前及術(shù)中情況 術(shù)前血壓高5例(140～180/ 90～110 mmHg),血糖偏高3例(7～11.5 mmol/L),停用抗血小板聚集藥物3例，6例術(shù)前行頸動(dòng)脈超聲檢查，5例示頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，其中3例責(zé)任側(cè)不穩(wěn)定斑塊。手術(shù)麻醉方法：局部麻醉1例，椎管內(nèi)麻醉13例，全身麻醉8例。術(shù)中有5例失血較多，約1000～2000 ml，術(shù)后6例應(yīng)用抗纖溶藥物，心電監(jiān)護(hù)中，1例新發(fā)心房纖顫，2例出現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速，2例出現(xiàn)早搏。7例術(shù)中出現(xiàn)血壓明顯波動(dòng)。

2 結(jié) 果

術(shù)后 3天內(nèi)出現(xiàn)腦卒中5例，4～7天17例；完全性前循環(huán)缺血梗死6例、部分前循環(huán)缺血梗死9例、后循環(huán)缺血梗死5例；基底節(jié)區(qū)出血 2例；責(zé)任病灶在右側(cè)9例,左側(cè)13例; 在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，腦梗死患者采取調(diào)整顱內(nèi)壓、血壓、血糖，擴(kuò)張血管、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)劑、康復(fù)、防治并發(fā)癥等綜合治療，腦出血患者均內(nèi)科保守治療，出血量在10～30 ml之間，按照全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，3周后顯著進(jìn)步4例，進(jìn)步8例，無變化6例，死亡4例。其中2例死于腦疝，1例死于心臟猝死，1例死于多臟器功能不全綜合征。

3 討 論

圍手術(shù)期腦卒中不常見,一般小于1%,心臟手術(shù)約為2%～5%,80%發(fā)生在術(shù)后,本組絕大多數(shù)為腦梗死，僅2例為腦出血，且出血量不大，與術(shù)前高血壓、停服降壓藥及術(shù)中疼痛刺激致血壓驟升有關(guān)，因腦出血發(fā)生幾率極少，在此重點(diǎn)分析腦梗死的發(fā)生。

本組均發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，多有腦卒中的危險(xiǎn)因素及腦卒中病史，老年人腦微循環(huán)障礙，多合并較多疾患，高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥、頸動(dòng)脈硬化等，老年人的血小板聚集性增強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞的前列腺環(huán)素的生成減少而纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性減弱，血管內(nèi)膜粗糙，故老年人易形成血栓。同時(shí)術(shù)中應(yīng)用某些麻醉藥物影響血壓，麻醉太淺可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓升高，心率增快；麻醉過深既可抑制心肌收縮功能，又可使外周血管舒張，引起外周血管阻力降低和相對(duì)血容量不足，使血壓降低[1]。本組患者以全身性麻醉和椎管內(nèi)麻醉出現(xiàn)圍手術(shù)期腦卒中幾率高，兩種麻醉方法對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響較大，椎管內(nèi)麻醉可能發(fā)生血壓驟降，在原有高血壓者尤其明顯，少數(shù)可有心搏驟停[2]。局部麻醉者多手術(shù)創(chuàng)傷小，麻藥用量少，并發(fā)腦卒中幾率少。

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多導(dǎo)致全身血管收縮；同時(shí)胰高血糖素及類固醇激素等分泌增加，加重糖尿病患者病情。手術(shù)后出現(xiàn)組織纖溶酶原激活物減少，I型纖溶酶原激活物抑制因子的活性增強(qiáng)，纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、血栓前體蛋白和D-二聚體水平升高而出現(xiàn)高凝狀態(tài)；而手術(shù)過程中抗纖溶藥物的應(yīng)用以及失血致使血液粘滯度進(jìn)一步升高，血小板聚集增強(qiáng)，血小板及纖維蛋白更易沉積在血管壁上，使已有狹窄血管最終完全閉塞，造成血栓形成[3]。

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要病理基礎(chǔ)，而頸動(dòng)脈則為最易受累的大血管。頸動(dòng)脈斑塊形成是動(dòng)脈粥樣硬化的明顯特征，它可反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度。近年研究表明缺血性腦血管病的最常見病因不在顱內(nèi)而在頸動(dòng)脈顱外段[4]。頸動(dòng)脈斑塊形成可突入管腔，由于其富含脂質(zhì)，當(dāng)管壁壓力增大、斑塊發(fā)生破裂時(shí)，暴露的脂質(zhì)和膠原纖維可激活血小板，啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成血栓。斑塊發(fā)生出血、潰瘍或脫落時(shí)，亦可形成腦梗死[5]。術(shù)前頸動(dòng)脈彩超檢查對(duì)減少圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生具有重要意義，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈部分或完全堵塞，使遠(yuǎn)端血流緩慢、灌注壓下降形成低灌注性卒中，斑塊脫落則導(dǎo)致血栓性腦卒中。頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性也與腦卒中的發(fā)生相關(guān)，硬斑以鈣質(zhì)為主要成分，較穩(wěn)定，斑塊表現(xiàn)為規(guī)則型、等回聲、強(qiáng)回聲及均質(zhì)型特點(diǎn)；軟斑由脂質(zhì)、纖維蛋白原和血小板凝集形成的血栓成分為主，易形成潰瘍、表面血栓形成、斑塊出血或栓子脫落造成血管狹窄、閉塞或形成栓塞，斑塊表現(xiàn)為不規(guī)則型、潰瘍型、低回聲、不均質(zhì)斑、斑塊內(nèi)出血等特點(diǎn)。責(zé)任側(cè)不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的主要機(jī)制[6]。不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊是引起腦卒中的重要因素[7]。頸部血管彩色多普勒超聲檢查由于方便易行、費(fèi)用低、無創(chuàng)傷，對(duì)于頸動(dòng)脈分叉處的血管狹窄敏感性和特異性均達(dá)90%以上，但對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈敏感度低，診斷價(jià)值不大[8]。本組患者，行頸動(dòng)脈彩超檢查的異常率高，故擇期手術(shù)者，除常規(guī)的術(shù)前檢查及顱腦影像學(xué)檢查外，頸動(dòng)脈彩超更進(jìn)一步了解動(dòng)脈硬化、血管病變情況具有重要意義；急診手術(shù)者要詳細(xì)詢問病史，權(quán)衡利弊，與患者及其家屬充分溝通。

為避免老年圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生，術(shù)前綜合評(píng)估，詳細(xì)詢問病史，與患者及家屬充分溝通,術(shù)中術(shù)后密切觀察極為重要，對(duì)老年患者重點(diǎn)了解有無高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病及腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測(cè)血壓、血糖、血脂，出凝血機(jī)制等項(xiàng)目，行心電圖、心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超、必要時(shí)行顱腦CT或MR等檢查。老年人合并高血壓者，術(shù)前使收縮壓低于180 mmHg,舒張壓低于100 mmHg,選擇降壓藥時(shí)，應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制劑，以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動(dòng)過緩。圍手術(shù)期血壓明顯波動(dòng)可使缺血性腦卒中發(fā)生率明顯增高，提示圍手術(shù)期嚴(yán)密檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)并及時(shí)處理，對(duì)于保持血壓相對(duì)平穩(wěn)，減少圍手術(shù)期腦血管病的發(fā)生具有積極意義。合并糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制血糖不高于8.3 mmol/L,尿糖低于(++)，尿酮體(-)，急診伴酮癥酸中毒，靜滴胰島素，急需手術(shù)者，術(shù)中補(bǔ)充胰島素。對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈雜音，近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。術(shù)中徹底止血，維持血壓平穩(wěn)，及時(shí)糾正水電解質(zhì)失衡，適當(dāng)擴(kuò)容，嚴(yán)格掌握抗纖溶藥物使用。術(shù)中要注意維持頸部體位，避免頸部過伸或壓迫頸部血管而影響腦部血供和血管損傷。術(shù)中麻醉適當(dāng)；術(shù)后密切觀察患者神志、語言、肢體活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。同時(shí)術(shù)后早期進(jìn)行肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，從而達(dá)到減少圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生。本組患者雖經(jīng)積極救治，病死率及致殘率仍很高，系統(tǒng)防治極為重要。

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