李開華，陳 剛，夏建龍，楊 挺

(江蘇省中醫(yī)院，南京210029)

原發(fā)性化膿性脊柱感染臨床上少見，若經(jīng)驗不足，診斷比較困難。加之抗生素的廣泛應(yīng)用，很多患者就診時并無脊椎劇痛、發(fā)熱等癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被漏診、誤診［1，2］，而引起椎體破壞、椎管內(nèi)壓迫等嚴重后果。本文總結(jié)2002年7月～2010年10月15例原發(fā)性化膿性脊柱感染患者診治經(jīng)驗，旨在探討原發(fā)性脊椎感染的診治策略。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組15例均無脊柱有創(chuàng)診療或手術(shù)病史，男11例、女4例，年齡34～77歲、平均55．4歲，病程5 d～10個月、平均3．4個月。既往史:糖尿病患者3例，有丙肝和慢支病史各1例，發(fā)病前有他處感染史4例。臨床表現(xiàn):3例為急性化膿性脊柱感染癥狀，其余12例中，入院時低熱7例，病史中有發(fā)熱而入院時體溫正常5例?；颊叨嘀髟V疼痛癥狀重，與體位改變或活動有關(guān)，體征少。劇烈的痙攣性腰痛有2例曾早期出現(xiàn)，3例近期出現(xiàn)。白細胞計數(shù)僅有3例超過正常范圍;15例患者血沉均有不同程度升高，21 ～129 mm/h、平均57．1 mm/h;10 例患者曾查 CRP，5．16 ～96．2 mg/L，其中8 例增快，平均43．6 mg/L。影像學(xué)檢查以MRI的診斷意義最大，有11例行此檢查，病變區(qū)表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號或略高信號。病變節(jié)段:胸椎3例，分別為T8/91例，T10/111例，T11/121例;腰骶椎12例，分別為L1/23例，L2/35例，L3/41例，L4/51例，L5/S12例。

1．2 診療經(jīng)過 3例急性期表現(xiàn)者，有1例因“發(fā)熱待查”入住呼吸科，1例因“腰椎轉(zhuǎn)移瘤”入住腫瘤科，均因腰痛劇烈經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入，1例入院時即獲診斷。其余12例中，入院前曾有7例診斷為胸或腰椎結(jié)核，3例診斷為腰椎間盤突出癥。本次入院診斷為結(jié)核4例，予抗結(jié)核治療3周后手術(shù)，術(shù)后病理診斷為化膿性感染;胸(腰椎)化膿性脊柱感染11例，予臥床制動、靜脈應(yīng)用敏感(血培養(yǎng)陽性)或廣譜抗生素治療5～7 d，復(fù)查血沉、CRP。若癥狀減輕、血沉及CRP明顯降低，認為治療有效、臨床診斷確立，繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素3～5周至化驗指標正常，再改口服抗生素6周;若癥狀及上述化驗指標改善不明顯，重新進行臨床評估，有4例被認為結(jié)核性脊椎炎不能排除，遂在局麻下C形臂透視經(jīng)椎弓根穿刺活檢，病理報告示:可見急、慢性炎細胞浸潤等，未見干酪樣組織。予更換抗生素、繼續(xù)臥床制動等治療，2例好轉(zhuǎn)，另2例腰痛持續(xù)存在，并伴頑固性低熱，經(jīng)積極手術(shù)后癥狀消失。

2 結(jié)果

4例誤診為結(jié)核而行手術(shù)。11例患者中有9例保守治療成功，手術(shù)2例。6例患者的手術(shù)方式為:2例行經(jīng)腹膜后入路病灶清除術(shù)，4例行一期后路椎弓根系統(tǒng)固定、側(cè)前方入路病灶清除術(shù)。隨訪10～24個月、平均18個月，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

原發(fā)性化膿性脊柱感染包括椎體骨髓炎、椎間盤炎等，多為血源性的，也有部分病因不明，多認為與糖尿病、機體免疫力低下、身體他處存在感染等有關(guān)。對于急性期患者，劇烈的下腰痛、伴有的發(fā)熱等癥狀有助于作出早期診斷。但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，很多患者來診時已處于亞急性或慢性期，多無特異性表現(xiàn)，有報道，一般延誤診斷2～6個月［1］，早期誤診率高達80%［2］。從本組病例的就診經(jīng)歷看，相關(guān)的病史是作出早期診斷的重要線索。詳細的病史采集，可能發(fā)現(xiàn)易被遺漏的發(fā)病初期伴有的發(fā)熱等全身癥狀或其他部位的感染病史。本組中，2例曾有發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性病史，1例為“膽結(jié)石”術(shù)后，1例為隱睪炎，后期出現(xiàn)了腰背部疼痛而仍被誤診為結(jié)核，予抗結(jié)核治療3～5周不見好轉(zhuǎn)來診。

化膿性脊柱感染患者多表現(xiàn)為劇烈的痙攣性腰痛，與體位改變或活動有關(guān)，此疼痛特點或在病程早期出現(xiàn)，或腰痛進行性加重，至后期出現(xiàn)——可能為椎間隙炎癥物質(zhì)積聚、椎間隙內(nèi)壓力增高致活動時炎癥擴散、刺激或炎癥造成脊椎破壞后而致脊柱不穩(wěn)等有關(guān)。故若有上述癥狀，合并有糖尿病、丙肝、免疫功能低下等易感因素，就要警惕化膿性脊柱感染的可能性。發(fā)熱和白細胞增高可支持診斷，但就診時不一定升高，特別是在年長患者，炎癥反應(yīng)不明顯，CRP和血沉升高提示醫(yī)生應(yīng)注意早期做各種相關(guān)檢查。需要特別指出的是，在炎癥指標中，CRP的鑒別診斷意義較血沉更高。近來研究發(fā)現(xiàn)，細菌感染后CRP陽性率可達80% ～90%，而非細菌性感染升高不明顯，有效治療感染后，CRP比血沉更快地降低，因此監(jiān)測CRP的動態(tài)變化，有助于早期診斷、鑒別診斷和評估治療效果。

回顧初診時的X片，僅有1例發(fā)現(xiàn)椎間隙稍變窄，多無異常發(fā)現(xiàn)。這是因為一般而言，化膿性脊柱感染骨質(zhì)破壞出現(xiàn)較晚，破壞達35% ～40%X線片上方可體現(xiàn)。CT由于其掃描層面的限制性，若不是直接針對目標椎體的掃描，應(yīng)用價值有限。若疑診化膿性脊柱感染，MRI檢查須盡早施行。MRI對脊柱感染的早期診斷具有明顯的優(yōu)越性與不可替代性，即使早期無異常，2周后復(fù)查，一般可檢出陽性結(jié)果。病變椎體炎癥的充血、水腫，在MRI T1WI呈低信號，與呈高信號的正常骨髓形成鮮明對比;T2WI表現(xiàn)為略高信號混雜信號，壓脂T2WI對顯示病變較常規(guī)T2WI更為敏感，有助于早期診斷和鑒別診斷。一般認為，MRI顯示的下列征象:多見于腰椎(本組胸、腰椎比例為3∶12)，累及的椎體較少(一般累及一個運動節(jié)段)，病變常局限于椎骨、并無明顯的椎旁擴散，較少形成膿腫(若有，則膿腫一般較小，常局限在椎間盤周圍)，病灶的信號較均勻，增強后見病灶均勻強化或中心均勻強化伴周邊環(huán)形強化，膿腫壁一般較厚，鄰近肌群信號異常而形態(tài)正常等，是化膿性脊柱感染區(qū)別于結(jié)核的特征性改變［3，4］。

關(guān)于應(yīng)用抗生素的時機，有作者認為，除非患者病情嚴重，抗菌療法需延遲應(yīng)用，直到微生物學(xué)診斷建立;若血培養(yǎng)陰性，CT引導(dǎo)的活檢須實行［5］，若閉合活檢失敗和經(jīng)皮穿刺技術(shù)不易到達，則切開活檢［1］。活檢有助于早期明確診斷和獲得致病菌，建議較早實行［6］。本組病例在入院早期或回顧病史僅有3例獲陽性致病菌。因此，我們的經(jīng)驗是，可在等待血培養(yǎng)結(jié)果的同時，先經(jīng)驗性用藥，如應(yīng)用針對金葡菌為主的頭孢Ⅱ代抗生素行試驗性治療，再根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素，根據(jù)癥狀及化驗指標的變化，確立臨床診斷;若對診斷有疑慮，宜盡早穿刺活檢，抗結(jié)核藥物不宜草率應(yīng)用。因為一旦應(yīng)用抗結(jié)核藥物，就放棄了進一步探求真相的可能;經(jīng)應(yīng)用抗結(jié)核藥物、臥床制動后，化膿性感染患者的癥狀也可以部分減輕，更增加了延誤診斷的可能;抗結(jié)核藥物一旦應(yīng)用，周期較長，易造成肝腎功能等損害;化膿性感染的延誤診斷會導(dǎo)致嚴重后果等。本組經(jīng)椎弓根穿刺4例，未見感染經(jīng)穿刺針道擴散等并發(fā)癥。應(yīng)用抗生素的時間各作者報道不一，絕大多數(shù)建議至少靜脈應(yīng)用抗生素6～8周，再繼續(xù)口服抗生素治療6周［1］。本組保守治療成功病例多靜脈應(yīng)用4～6周至臨床癥狀和實驗室指標正常，再口服6周，療效滿意。

多數(shù)脊柱化膿性骨髓炎可通過保守治療治愈。Bettini等［1］應(yīng)用抗生素和支具保守治療56例患者，均獲成功，為指導(dǎo)臨床保守治療增強了信心。但患者若合并有:廣泛的椎體和椎間盤損壞、進行性畸形、神經(jīng)功能損害等情況，則建議手術(shù)［7］。本組手術(shù)治療6例，未有感染復(fù)發(fā)、擴散、切口感染等并發(fā)癥。文獻［8］中也有微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺、持續(xù)灌洗治療脊柱化膿性感染的報道，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可根據(jù)情況在臨床實踐中選用。

［1］Bettini N，Girardo M，Dema E，et al．Evaluation of conservative treatment of non specific spondylodiscitis［J］．Eur Spine J，2009，18 Suppl 1:143-150．

［2］Moromizato T，Harano K，Oyakawa M，et al．Diagnostic performance of pyogenic vertebral osteomyelitis［J］．Intern Med，2007，46(1):11-16．

［3］Chang MC，Wu HT，Lee CH，et al．Tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis:comparative magnetic resonance imaging features［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(7):782-788．

［4］Jung NY，Jee WH，Ha KY，et al．Discrimination of tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on MRI［J］．AJR Am J Roentgenol，2004，182(6):1405-1410．

［5］ Cottle L，Riordan T．Infectious spondylodiscitis［J］．J Infect，2008，56(6):401-412．

［6］Yang SC，F(xiàn)u TS，Chen LH，et al．Identifying pathogens of spondyl-odiscitis:percutaneous endoscopy or CT-guided biopsy［J］．Clin Orthop Relat Res，2008，466(12):3086-3092．

［7］Dimar JR，Carreon LY，Glassman SD，et al．Treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with anterior debridement and fusion followed by delayed posterior spinal fusion［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2004，29(3):326-332．

［8］ Hadjipavlou AG，Katonis PK，Gaitanis IN，et al．Percutaneous transpedicular discectomy and drainage in pyogenic spondylodiscitis［J］．Eur Spine J，2004，13(8):707-713．