王 娟

(勝利石油管理局濱南醫(yī)院，山東東營256606)

2008年1月～2010年11月，我們對(duì)145例哺乳期瘢痕子宮孕婦采用藥物流產(chǎn)，流產(chǎn)成功率為70.4%。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:選擇同期在我院門診行藥物流產(chǎn)孕婦291例，年齡18～40歲，孕期≤49 d，孕囊直徑≤2.5 cm，均經(jīng) B超檢查準(zhǔn)確定位，排除孕囊種植在子宮切口處，有心、肺、肝、腎等全身疾病，以及青光眼、癲癇等米索前列醇、米非司酮禁忌者。其中哺乳期瘢痕子宮(行子宮下段剖宮產(chǎn))孕婦145例(觀察組)，正常孕婦146例(對(duì)照組)，兩組年齡、孕周無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

用藥方法:兩組均在清晨空腹或進(jìn)食2 h后口服米非司酮25 mg，早晚各1次，共服3 d;第4天早8:00到醫(yī)院口服米索前列醇0.6 mg，在門診觀察8 h，若無胎囊排出即行刮宮術(shù)。胎囊排出15 d后到門診隨診，陰道持續(xù)流血及B超檢查疑有殘留物者，在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。術(shù)中記錄出血量(1次陰道出血超過月經(jīng)量的2倍為出血過多)、胎囊排出時(shí)間及排出情況;記錄流產(chǎn)后14、30 d陰道出血量及持續(xù)流血時(shí)間。

流產(chǎn)結(jié)果判定:①完全流產(chǎn):胚胎組織完全排出，陰道B超檢查證實(shí)宮內(nèi)孕囊消失，出血自然停止，未經(jīng)人工及手術(shù)干預(yù)自然復(fù)潮。②不全流產(chǎn):胚胎組織未完全排出，陰道B超檢查證實(shí)宮內(nèi)有殘留物，出血量多或出血時(shí)間超過15 d需行清宮術(shù)，宮內(nèi)刮出物有蛻膜或絨毛組織。③流產(chǎn)失敗:用藥后8 h未見胚囊排出，陰道B超檢查證實(shí)宮內(nèi)有胚胎組織。對(duì)兩組胎囊排出、陰道出血量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:①胎囊排出情況:用藥＜4、4～8、8 h后，觀察組胎囊排出者分別為 35(24.1%)、67(46.2%)、43 例(29.7%)，對(duì)照組分別為 81(55.5%)、52(35.2%)、13(8.9%)例。兩組不同時(shí)間胎囊排出率比較P＜0.05或＜0.01。②出血量:觀察組出血過多 91例(62.8%)，出血時(shí)間過長 101例(69.7%);對(duì)照組分別為 69(47.3%)、59 例(40.4%)。兩組比較 P均 ＜0.01。③流產(chǎn)結(jié)果:觀察組完全流產(chǎn)40例(27.6%)，不完全流產(chǎn) 62 例(42.5%)，流產(chǎn)失敗 43 例(29.5%)，流產(chǎn)成功率為71.9%;對(duì)照組分別為 96(65.8%)、37(25.3%)、13 例(8.9%)，流產(chǎn)成功率為 91.1%。兩組流產(chǎn)成功率比較 P ＜0.01。

討論:研究表明，米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的成功率超過90%，且安全有效。與相同孕周非哺乳期孕婦比較，哺乳期孕婦的子宮軟、壁薄脆;哺乳期瘢痕子宮孕婦子宮壁較軟、較薄，尤其是瘢痕處宮壁更薄且收縮不良，采用吸宮術(shù)流產(chǎn)可能發(fā)生子宮穿孔;而其采用藥物流產(chǎn)則無此弊端。本研究表明，觀察組藥物流產(chǎn)失敗率及不全流產(chǎn)率雖高于對(duì)照組，但其流產(chǎn)成功率為70.4%。提示哺乳期瘢痕子宮孕婦可行藥物流產(chǎn)，但流產(chǎn)后要嚴(yán)格觀察胎囊排出及出血情況，對(duì)胎囊排出晚及出血較多者應(yīng)立即行清宮術(shù);即使藥物流產(chǎn)失敗，因服用米非司酮和米索前列醇使宮口軟化、擴(kuò)張，妊娠物與子宮壁粘連疏松，有的已經(jīng)剝脫，故如及時(shí)手術(shù)不需擴(kuò)張宮口，其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少(＜30 ml)，可降低直接人工流產(chǎn)致子宮穿孔可能，減輕患者的痛苦。

值得提出的是，哺乳期瘢痕子宮孕婦行藥物流產(chǎn)前，必須先經(jīng)B超檢查準(zhǔn)確定位，排除孕囊種植在子宮切口處，以免藥物流產(chǎn)致大出血危及孕婦生命。馬素芬等曾報(bào)道1例因藥物流產(chǎn)失敗行吸宮術(shù)時(shí)發(fā)生陰道大出血，后行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胚囊在剖宮產(chǎn)切口處著床、侵入肌層。另外，采用口服米索前列醇行藥物流產(chǎn)必須在具有急救措施的醫(yī)療單位，并在經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，隨時(shí)做好清宮術(shù)準(zhǔn)備，以保證哺乳期瘢痕子宮孕婦行藥物流產(chǎn)時(shí)的安全。