郭倚天，陳金月

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是國(guó)內(nèi)近幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，具有損傷小，直觀和簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)關(guān)節(jié)病的確診和治療具有重要作用。除了膝關(guān)節(jié)外，關(guān)節(jié)鏡也可以用于大多數(shù)肩部疾病的診斷和部分手術(shù)。通過(guò)直視下觀察和處理肩關(guān)節(jié)內(nèi)包括肩峰下的一些病變，可明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)方法的選擇，同時(shí)避免盲目切開探查造成的創(chuàng)傷。筆者所在醫(yī)院自2005年起為25例患者實(shí)施了肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男10例，女15例；年齡25～67歲，平均46歲。肩袖撕裂性損傷6例，肩峰撞擊癥5例，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)炎14例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 建立關(guān)節(jié)鏡通道 先用記號(hào)筆標(biāo)出關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志，然后以肩峰后下角向下2 cm，再向內(nèi)2 cm即肩關(guān)節(jié)后方為穿刺點(diǎn)，以尖刀切開皮膚，插入關(guān)節(jié)鏡穿刺錐及關(guān)節(jié)鏡鞘，連接30°關(guān)節(jié)鏡。

1.2.2 建立操作通道 于喙突向外向上1 cm，建立前上方操作入路于喙突向外向下1 cm，建立前方下操作入路。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將關(guān)節(jié)鏡套筒抵于前關(guān)節(jié)囊，退出關(guān)節(jié)鏡，插入Wissinger棒，穿透前關(guān)節(jié)囊，切開皮膚，將通道管套在Wissinger棒上，引入通道管后退出Wissinger棒，插入關(guān)節(jié)鏡，前方套管作為器械套管為器械操作通道或排水口。

1.2.3 縫合錨的安放 以刨削器或射頻汽化儀清理肩峰下間隙滑膜和軟組織。用磨鉆由前向后、由外向內(nèi)斜形磨削肩峰。將錨釘與肱骨干縱軸呈45°夾角置入骨內(nèi)，拔除錨釘操作桿，經(jīng)工作套管將縫線牽出關(guān)節(jié)外打結(jié)，用肩袖縫合器縫合破裂的肩袖后，以打結(jié)器將線結(jié)推入關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)。

2 護(hù)理配合

2．1 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房了解患者的狀況，根據(jù)患者的特點(diǎn)（年齡、性別、職業(yè)、文化程度等），進(jìn)行有針對(duì)性性的教育，向患者及家屬介紹手術(shù)目的、方法、安全性、先進(jìn)性、術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)的程度、手術(shù)可能獲得的結(jié)果，讓患者對(duì)手術(shù)室環(huán)境有初步了解，必要時(shí)向患者提供一些介紹手術(shù)的照片和資料，取得患者的合作，使手術(shù)患者達(dá)到最佳心理狀態(tài)。

2．2 術(shù)前準(zhǔn)備

2．2．1 患者準(zhǔn)備 完善必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心肺肝腎功能檢查，手術(shù)區(qū)域皮膚的準(zhǔn)備以及禁食、禁飲情況等，并要排除手術(shù)和麻醉禁忌。

2．2．2 物品準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)需要，備好牽引床、成像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、動(dòng)力刨削系統(tǒng)、圖像處理系統(tǒng)、關(guān)節(jié)鏡專用器械和關(guān)節(jié)鏡鏡頭等。

2.3 巡回護(hù)士配合

2.3.1 麻醉配合用靜脈通道的建立 手術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行，由于肩關(guān)節(jié)手術(shù)的特點(diǎn)，在建立靜脈通道時(shí)多選用下肢大隱靜脈，以防止靜脈輸液與測(cè)血壓在同一肢體，造成微小血栓及穿刺針堵塞的潛在危險(xiǎn)。核實(shí)患者后在下肢建立靜脈套管針靜脈通道。注意防止患者墜床等。

2.3.2 手術(shù)體位的安置 ①半坐位：于手術(shù)床的前部放置肩關(guān)節(jié)手術(shù)專用體位架，用約束帶將患者頭和下頜部固定牢固，體位架前端抬高25～30°，取半臥式海沙灘椅位，患側(cè)上肢游離，下肢曲膝腳下放置擋腳板，防止身體下滑移位；②側(cè)臥位：患側(cè)上肢游離，身體略向后傾20°，腋下枕軟墊防受壓，注意髂前上棘、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、外踝等骨突出處加墊海綿，以防壓力傷的發(fā)生。消毒后患側(cè)上肢遠(yuǎn)端皮膚懸吊牽引，外展約45°，前屈 10～15°，牽引重量為 4.5～7.8 kg（10～15 磅）。

2.4 洗手護(hù)士配合 ①用治療巾制作一布袋妥善固定導(dǎo)線，將各從中間穿過(guò)，用兩把鉗子固定于手術(shù)單上，防止導(dǎo)線彎曲、打折影響使用壽命。將關(guān)節(jié)鏡器械與普通器械分別放置，以防精密儀器與其他金屬發(fā)生碰撞造成損壞，同時(shí)又便于手術(shù)醫(yī)師取放；②按照手術(shù)步驟依次擺放，關(guān)節(jié)鏡穿刺錐及關(guān)節(jié)鏡鞘、直徑4.0 mm 30°廣角關(guān)節(jié)鏡、Wissinger棒、6.8 mm的工作套筒、縫合錨釘、引線器、肩袖穿刺縫合器械、打結(jié)器、剪線器等，根據(jù)手術(shù)步驟及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械。

3 體 會(huì)

擺放牽引體位時(shí)，特別注意身體幾處受力點(diǎn)和牽引的力量，嚴(yán)格掌握牽拉時(shí)間，防止受壓，避免暫時(shí)性麻痹的發(fā)生。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，保證輸液順暢。手術(shù)過(guò)程中，巡回護(hù)士要密切觀察灌注液的使用情況，防止由于疏忽造成液體滴空氣泡進(jìn)入手術(shù)野，影響影像效果及手術(shù)進(jìn)程。在不使用液體加壓泵的狀態(tài)下，盡量將灌注液懸掛在高處，以加快液體的流速及壓力以減少出血。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的無(wú)菌要求高，故手術(shù)器械的滅菌環(huán)節(jié)尤為重要。應(yīng)嚴(yán)格按內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的清洗和消毒方法，將可高溫高壓的金屬，采用預(yù)真空高壓滅菌。各種導(dǎo)線使用低溫等離子滅菌柜消毒。冷光源電線勿打折，以免損壞光導(dǎo)纖維。刨削系統(tǒng)主機(jī)，監(jiān)視器旋回零位，加罩保護(hù)。設(shè)立專人維修、保養(yǎng)制度，專人負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備術(shù)前術(shù)后的清潔保養(yǎng)，以便延長(zhǎng)儀器設(shè)備的使用壽命。總之，熟悉手術(shù)步驟、準(zhǔn)確熟練地配合手術(shù)、正確使用儀器和器械是手術(shù)成功的關(guān)鍵。通過(guò)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，充分的術(shù)前、術(shù)中配合，結(jié)果25例手術(shù)均順利進(jìn)行，并取得了良好的臨床效果。