杜 瑩

隨著臨床對消化道表淺腫瘤認(rèn)識水平的提高，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）已逐漸發(fā)展成為一種集內(nèi)鏡診斷與治療于一體的綜合技術(shù)。自2007-10起，筆者所在醫(yī)院采用EMR治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterallyspreadingtumor，LST）96 例?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-02～2010-12筆者所在科共行結(jié)腸鏡檢查4 355例，檢出LST 96例。男65例，女31例；年齡32～81歲，平均52.3歲。單發(fā)病灶82例，多發(fā)病灶14例。

1.2 病例選擇 所有患者均經(jīng)常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，證實為廣基扁平病灶，病變高度小于病灶直徑的1/2，病變直徑≥1 cm，病理學(xué)檢查為腺瘤性、增生性或不典型增生，非抬起征陰性，無內(nèi)鏡手術(shù)絕對禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 器械和方法 ①所用器械為OLYMPUS CF-Q260AI電子腸鏡，SICC350型智能高頻發(fā)生器，ABP300型智能氬離子凝固器，NM-200L-2423注射針，OLYMPUS EMR 專用圈套器 （帶齒）及OLYMPUSHX-110QP金屬鈦夾，南京微創(chuàng)0.4%靛胭脂染色劑；②經(jīng)充分腸道準(zhǔn)備后先完成全結(jié)腸檢查，常規(guī)觀察和記錄病變形態(tài)、直徑大小、厚度、表面情況、邊界輪廓，并取活檢行病理組織學(xué)檢查，其中46例應(yīng)用0.4%靛胭脂染色后近鏡觀察，并記錄腺管開口。

1.3.2 EMR方法 鏡達病灶處，在充分暴露病灶，經(jīng)多角度大致觀察及噴灑染色劑近鏡仔細(xì)觀察后，于黏膜下注射 1∶10 000腎上腺素稀釋液，注入 2～10 ml（以病灶完全抬起為準(zhǔn)），病灶＞3 cm者采用多點注射。注射后迅速用帶齒的圈套器套住隆起的病變，間斷通高頻純切電流切除。盡可能一次切除，行全面的病理組織學(xué)檢查，病灶＞2 cm者采用分次切除法，直腸病變?nèi)μ桌щy者采用透明帽輔助法圈套切除。切除后，再次用靛胭脂染色，觀察殘端，有病灶殘留者采用氬離子凝固術(shù)（APC）追加治療。創(chuàng)面有出血者噴灑止血藥或用APC治療，必要時上鈦夾。術(shù)畢吸出腸腔內(nèi)積氣，并取出切除物送病理科檢查。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 健康教育 詳細(xì)向患者和家屬解釋EMR的方法、目的、效果，術(shù)中如何配合，有關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)前、術(shù)后注意事項等。讓患者及家屬了解EMR是一種較外科手術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術(shù)，以消除患者和家屬的擔(dān)憂。96例患者均情緒平穩(wěn)，能以良好的心理狀態(tài)積極配合治療和護理。

2.1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功、凝血酶原時間，予心電圖檢查，如有異常，應(yīng)予糾正后才能施行切除術(shù)。

2.1.3 了解患者用藥情況 了解近期是否服阿司匹林、NSAIDs類和抗血小板凝集藥物，如有服用，應(yīng)停用7～10 d后再行EMR。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備同一般腸鏡治療術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前肌肉注射東莨菪堿10 mg。護士首先安置好患者體位，使體位舒適、心情放松，積極配合治療。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 做標(biāo)記 協(xié)助醫(yī)師將內(nèi)鏡插至病灶所在部位，保持視野清晰，使病灶置于最佳治療位置。用氬氣探頭作點狀電凝標(biāo)記。

2.2.2 黏膜下注射 護士將配好的黏膜下注射液1∶10 000腎上腺素抽在20 ml注射器內(nèi)，連接注射針，排氣后將針尖收回套管內(nèi)，遞予醫(yī)師。經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入注射針，將注射針針頭斜行刺入病灶黏膜下層，由遠(yuǎn)端至近端注射，可多點注射。一般每點注射 2 ml，使病灶四周完全隆起并與黏膜分離。注射針進出活檢孔道時一定要將針芯回抽，否則會劃破內(nèi)鏡活檢孔道。注射針進針不宜太深，注射時若感覺推注阻力大，抬舉不明顯，要及時與醫(yī)師溝通。

2.2.3 圈套和切開 黏膜下注射完畢后，應(yīng)立即用圈套器將病灶套住，否則時間過長黏膜下鹽水可吸收或向周圍滲透，會使圈套增加難度。協(xié)助醫(yī)師將欲切除病灶部位全部用圈套器套住后，不要猛然收緊，以防機械切割，可先放松再收緊，以防將固有肌層一起套入。圈套器套住后病灶能充分提起、活動度好，說明未套住固有肌層，隨后再使用高頻電凝電切除病灶。此方法不僅操作簡單，患者痛苦小、費用少，并發(fā)癥也較外科手術(shù)切除少，而且能獲得整個病灶的病理檢查結(jié)果。但電凝電切的數(shù)值要調(diào)節(jié)好，以防切割電流過大引起出血；亦要防止電凝過大，造成較大面積及深部組織壞死，引起局部穿孔。

2.2.4 術(shù)中觀察 操作過程中應(yīng)與患者溝通，對患者進行安慰，消除其緊張情緒，并密切觀察有無出血及皮下氣腫、腹部膨隆、操作中持續(xù)注氣胃腸腔仍不能展開等穿孔征象。行麻醉患者應(yīng)保持呼吸道通暢，觀察血壓、脈搏、氧飽和度等監(jiān)測指數(shù)。術(shù)中必須有意識地預(yù)防出血的發(fā)生。

2.2.5 術(shù)中穿孔的預(yù)防與處理配合 避免穿孔發(fā)生最重要的一點是始終保持術(shù)中視野清晰，隨時處理出血點。術(shù)中反復(fù)黏膜下注射，始終使病灶四周完全隆起并與黏膜分離，有助于避免穿孔的發(fā)生。剝離病灶時如出現(xiàn)穿孔，可用金屬鈦夾夾閉。護士使用金屬鈦夾時要從安裝、張開、上夾到釋放一氣呵成。把握每個鈦夾的最佳方向和位置，阻力大，抬舉不明顯，要及時與醫(yī)師溝通。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 飲食護理 嚴(yán)格要求患者禁食2 d。如無腹痛及便血等癥狀，可于48 h后進流質(zhì)，72 h后進無渣飲食1周。合理飲食尤為重要，以免引起創(chuàng)面損傷導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 臥床休息 囑患者絕對臥床休息3～7 d。手術(shù)過程中曾發(fā)生出血的患者，需適當(dāng)延長臥床天數(shù)，避免用力過猛的動作。護士要耐心反復(fù)宣教術(shù)后1周內(nèi)臥床休息的重要性。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察與護理 ①出血觀察及護理：出血最多見，但大多可在內(nèi)鏡下成功止血；護理應(yīng)注意觀察患者有無腹痛、腹脹；注意觀察腸鳴音及大便次數(shù)及顏色、性狀；術(shù)后患者可能有腹脹、腹部輕度緊張，排空腸道氣體可減輕以上癥狀;若腹部疼痛加劇，有便血且出血量多，伴面色蒼白、四肢發(fā)冷、脈速、血壓下降等，應(yīng)及時報告醫(yī)師，立即采取相應(yīng)治療措施；②穿孔的觀察與護理：如劇烈腹痛出現(xiàn)，查體有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，要考慮穿孔的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師并行相關(guān)檢查，以明確有無穿孔，如確診穿孔應(yīng)立即對癥處理，必要時行外科手術(shù)治療。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是一種安全有效的微創(chuàng)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的新技術(shù)。因其操作時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)點越來越為人們所關(guān)注。手術(shù)前后的護理措施、術(shù)中醫(yī)護人員的默契配合與熟練操作是保障手術(shù)成功、減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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