殷 敏，史 杰

護(hù)理文書是指護(hù)士在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。包括體溫單、護(hù)理記錄單、生命體征觀察單、危重患者護(hù)理記錄、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、入院患者護(hù)理評估單等。隨著我國法律法規(guī)的不斷健全，人們的自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，特別是患者病死后其家屬常常提出各種質(zhì)疑。本文對筆者所在醫(yī)院死亡病案中護(hù)理文書進(jìn)行綜合分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本組資料來源于2010-06～2010-11的42份死亡病案中的護(hù)理文書，包括體溫單、生命體征觀察單、危重患者護(hù)理記錄，長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護(hù)理評估單中的護(hù)理缺陷問題。

1.2 檢查標(biāo)準(zhǔn) 以山東省衛(wèi)生廳主編的 《山東省護(hù)理文書書寫規(guī)范》為依據(jù)。

1.3 檢查結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計，護(hù)理文書中存在中度缺陷16份，重度缺陷2份。

2 存在缺陷的原因

2.1 護(hù)士法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識不強(qiáng) ①平時只注重臨床治療、基礎(chǔ)護(hù)理以及健康宣教，輕視了護(hù)理文書的書寫，導(dǎo)致護(hù)理記錄沒有客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時地完成；②護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)士對《規(guī)范》的要求掌握不夠準(zhǔn)確，對正確書寫護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識不足，書寫記錄時粗心大意，缺乏敬業(yè)精神；③一些護(hù)士沒有意識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中的重要作用。

2.2 做與寫分離 臨床上護(hù)士往往是做得多、說得多、寫得少，有些人甚至認(rèn)為寫護(hù)理記錄是為了應(yīng)付護(hù)理質(zhì)量的檢查，而不是根據(jù)患者病情、醫(yī)師的診療計劃、采取的護(hù)理措施實(shí)事求是地進(jìn)行記錄，甚至主觀臆造，導(dǎo)致“做寫分離”的現(xiàn)象。

2.3 護(hù)士基礎(chǔ)理論水平參差不齊 近幾年由于高考制度的改革，新畢業(yè)新招聘的護(hù)士比例增加，她們的專業(yè)知識及相關(guān)知識比較欠缺，護(hù)理文書書寫的基本功比較差，不能將工作中有價值的內(nèi)容進(jìn)行收集、提取、總結(jié)，不能突出重點(diǎn)，甚至不能體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)理記錄語句格式化、內(nèi)容貧乏。

2.4 缺乏應(yīng)急搶救知識和熟練的搶救技能 年輕護(hù)士知識面狹窄，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，對搶救患者結(jié)束后要記錄的內(nèi)容胸?zé)o成竹，造成護(hù)理記錄書寫不連貫、不完整，不能反映患者病情的動態(tài)變化，甚至出現(xiàn)掉項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂刮等現(xiàn)象。

2.5 護(hù)士人力資源配備不足 由于臨床護(hù)士數(shù)量少，不僅導(dǎo)致護(hù)士超負(fù)荷工作，而且使護(hù)士在完成護(hù)理記錄時為了節(jié)約時間字跡潦草，書寫前不參考他人記錄，寫后不仔細(xì)檢查，不及時核實(shí)，對有疑問之處不及時與醫(yī)師溝通，慣性記錄，疲于應(yīng)付，造成護(hù)理記錄與醫(yī)師記錄不一致，甚至相矛盾。

2.6 對病歷質(zhì)量監(jiān)控力度不夠 護(hù)士每天只忙于日常的治療與護(hù)理，疏忽了護(hù)理病歷書寫的自控環(huán)節(jié)，使出現(xiàn)的書寫缺陷沒有及時修改和補(bǔ)充完善。由于對病歷質(zhì)量的監(jiān)控力度不強(qiáng)，特別是基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和中間環(huán)節(jié)。由于護(hù)士缺編嚴(yán)重，護(hù)士長、責(zé)任組長只能每天忙于日常的護(hù)理工作，因而疏忽對病歷的檢查，使病歷“帶病”歸檔。對護(hù)理文書書寫質(zhì)量的管理重視不夠，沒有做到分層負(fù)責(zé)與層層把關(guān)，科控環(huán)節(jié)不到位，導(dǎo)致護(hù)理文書書寫內(nèi)涵質(zhì)量不高。

3 對 策

3.1 加強(qiáng)法律法規(guī)教育，提高護(hù)士的風(fēng)險防患意識 經(jīng)常組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合糾紛病案進(jìn)行分析討論，灌輸醫(yī)療糾紛重在預(yù)防的觀念，提高護(hù)士對護(hù)理文書書寫重要性的認(rèn)識，做好自我保護(hù)。

3.2 加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高護(hù)士的思想素質(zhì) 對新招聘的護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)和思想教育，要求護(hù)士忠于職守、愛崗敬業(yè)、熱情誠實(shí)、慎獨(dú)精神強(qiáng)。對于護(hù)理病歷要做到誰管患者誰書寫、誰當(dāng)班誰書寫、做了什么寫什么、看到什么記什么，使護(hù)理記錄成為患者病情、接受治療和護(hù)理全過程的真實(shí)體現(xiàn)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免記錄不符 護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的記錄與自己的不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)師予以核實(shí)，避免記錄不符，使護(hù)理記錄與醫(yī)師病程記錄不發(fā)生矛盾。

3.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì) 組織學(xué)習(xí)《山東省護(hù)理文書書寫規(guī)范》，強(qiáng)化護(hù)士護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)化意識和質(zhì)量意識。開展護(hù)理文書書寫競賽，每月進(jìn)行護(hù)理文書書寫質(zhì)量講評，不斷提高護(hù)士文字書寫能力和護(hù)理文書的內(nèi)涵質(zhì)量。盡力培養(yǎng)?？谱o(hù)士，提高護(hù)士的?？谱o(hù)理水平，必要時由各?？浦贫ㄗo(hù)理記錄樣板，供年輕護(hù)士書寫時參考，避免由于護(hù)理文書書寫缺陷引起的醫(yī)療糾紛。

3.5 保證護(hù)士人力資源配置 據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的信息，臨床護(hù)士的專業(yè)水平和數(shù)量配備與患者康復(fù)、患者并發(fā)癥的發(fā)生率、危重患者搶救成功率、護(hù)理文書書寫合格率等指標(biāo)存在直接關(guān)系。

3.6 建立完善的質(zhì)控體系和管理制度 筆者所在醫(yī)院成立了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會，由護(hù)理部主任和質(zhì)控科專職人員負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理，對死亡病案的護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行自控→科控→院控三層把關(guān)。具體做法為：①設(shè)立科內(nèi)質(zhì)控小組，科質(zhì)控員及護(hù)士長不定時抽查病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，切實(shí)把好護(hù)理病歷監(jiān)控關(guān)；②死亡病歷先由科質(zhì)控員檢查后交護(hù)士長審查，嚴(yán)把病歷出科歸檔關(guān)：護(hù)士長對審查時發(fā)現(xiàn)的護(hù)理、搶救中存在的不足及書寫中存在的缺陷，用專用記錄本進(jìn)行登記，并將每月審查情況記入護(hù)士的業(yè)務(wù)考核檔案，作為年終評先評優(yōu)參考的依據(jù)，每月月底還將按質(zhì)管方案進(jìn)行科內(nèi)分析講評，這樣做既能總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，提高護(hù)理文書的書寫水平，又能強(qiáng)化護(hù)士的責(zé)任心，強(qiáng)化科內(nèi)的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神；③質(zhì)控科每月檢查所有的歸檔死亡病歷，嚴(yán)格把關(guān)，檢查情況在每月的護(hù)士長會上進(jìn)行分析講評、排名通報，并與經(jīng)濟(jì)管理掛鉤，與年終優(yōu)勝科室評比掛鉤，以提高全院護(hù)士護(hù)理文書書寫的整體水平。