高 敏，王曉玲，王雪娟

2011年筆者所在科成功地為1例雙上肢電燒傷后左手拇指缺如的患者進(jìn)行了第二足趾移植再造拇指術(shù)，其外形、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及結(jié)構(gòu)均得到理想的重建。現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，26歲。因被高壓電電擊傷4 h，于2010-08-06急診入院。觀察意識(shí)清楚，應(yīng)答切題。創(chuàng)面分布于頭面部、四肢和背部，左手拇指，右手中、環(huán)指呈焦痂樣；T 37℃，P 100 次/min，R 18 次/min，BP 116/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。經(jīng)過(guò)積極地對(duì)癥支持抗感染治療，病情穩(wěn)定。于2010-08-18行清創(chuàng)截指術(shù)，2010-09-01行雙手腹部帶蒂術(shù)，術(shù)后1個(gè)月斷蒂，2010-10-15步行出院。于2011-02-21再次入院，2011-02-25行取第二足趾移植再造左手拇指術(shù)，2011-03-14出院，累計(jì)住院91 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 心理治療是運(yùn)用心理學(xué)的理論和技術(shù)，通過(guò)語(yǔ)言、表情、舉止、行為和態(tài)度，結(jié)合其他特殊手段來(lái)改變患者不正確的心理活動(dòng)向積極的方向發(fā)展的治療方法[1]。電燒傷患者多屬意外傷害,其煩躁、恐懼、絕望、求治心理非常強(qiáng)烈，因此術(shù)前心理疏導(dǎo)是做好術(shù)前準(zhǔn)備，穩(wěn)定患者情緒，保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士除營(yíng)造舒適的醫(yī)療環(huán)境,在語(yǔ)言、行為、儀表上使患者滿意之外，應(yīng)增加患者對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的了解，并可簡(jiǎn)要介紹以往治愈患者的資料，以增強(qiáng)手術(shù)成功的信心。同時(shí)告知患者因第二足趾末節(jié)膨大，中間細(xì)小，再造拇指后與原拇指有一定的差距，不夠美觀，術(shù)前積極地與患者溝通，適當(dāng)?shù)慕档突颊叩钠谕?，使患者從心理上逐漸接受再造的拇指。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除了常規(guī)準(zhǔn)備外，重點(diǎn)做好以下幾方面的工作：①保持供區(qū)和受區(qū)皮膚清潔：術(shù)前1周用溫水清洗至少2次/d，堅(jiān)決杜絕外傷，足趾需正常無(wú)感染，該例患者術(shù)前雙足有輕度電燒傷，經(jīng)治療后方可手術(shù)；②保護(hù)供、受區(qū)血管：避免在供、受區(qū)進(jìn)行輸液、抽血等破壞性操作；囑患者多走動(dòng)，上下樓梯等使下肢血管充盈，利于手術(shù)；③術(shù)前訓(xùn)練床上大小便；④術(shù)前戒煙：告知患者煙中的尼古丁對(duì)再造指血管危害很大，要求禁煙，有吸煙史的患者禁煙15 d疼痛的等級(jí)，消除對(duì)疼痛的恐懼感，有利于手術(shù)的成功。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 舒適護(hù)理 再造指術(shù)后的患者對(duì)病房環(huán)境要求較高，病室溫度必須保持在22～25℃左右，濕度40%～50%，禁止吸煙?；颊咂脚P位，患肢制動(dòng)，根據(jù)再造拇指的血液循環(huán)變化，調(diào)整患肢的高度。用60～100 W烤燈距離創(chuàng)面40～60 cm照射，并用50 cm×100 cm白色毛巾遮蓋，聚光保溫，照射時(shí)間7～10d，以防止血管痙攣。囑咐患者絕對(duì)臥床至少1周時(shí)間，注意避免健側(cè)壓迫術(shù)側(cè)肢體引起血運(yùn)障礙。

2.2.2 嚴(yán)密觀察 再造拇指的血液循環(huán)情況是觀察的重點(diǎn)。術(shù)后1周內(nèi)，特別是術(shù)后24～48 h最易發(fā)生血循障礙。應(yīng)從再造拇指的皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)和腫脹程度等方面觀察。需注意的是再造拇指應(yīng)同時(shí)與健手拇指和健足第二趾比較，因第二足趾移植后由隱蔽部位移植到暴露部位，皮膚顏色淺淡，顯得比較蒼白，給人以動(dòng)脈供血不足的感覺(jué)，遇到這種情況，特別是夜間，應(yīng)整體、全面的觀察，避免錯(cuò)覺(jué)。

2.2.3 預(yù)防血栓 血管痙攣、栓塞和切口感染是導(dǎo)致手術(shù)失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此術(shù)后常規(guī)行“三抗”治療，即“抗炎、抗痙攣、抗凝”。首先，嚴(yán)格無(wú)菌操作，各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者的不良刺激，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑；其次，監(jiān)測(cè)體溫的變化，遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素，發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)報(bào)告并協(xié)助處理；還需注意觀察切口滲血情況及全身有無(wú)出血現(xiàn)象。

2.2.4 疼痛護(hù)理 ①藥物鎮(zhèn)痛：為了避免因疼痛而引起情緒的波動(dòng)，遵醫(yī)囑采用冬眠療法，一般使用3 d，3 d后根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受程度，酌情使用其它鎮(zhèn)痛藥；②心理鎮(zhèn)痛：要多鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)患者，通過(guò)護(hù)士的語(yǔ)言使患者感受到自己的堅(jiān)強(qiáng)，并盡量滿足心理需求；③音樂(lè)療法：根據(jù)患者的興趣愛(ài)好播放舒緩輕松的音樂(lè)，使生活內(nèi)容豐富充實(shí)，以轉(zhuǎn)移分散患者的注意力，以緩解疼痛；④親情的滿足：護(hù)士還要教會(huì)家屬如何與患者溝通，讓其感受到親情的陪伴是醫(yī)務(wù)人員無(wú)法替代的，通過(guò)大家的共同努力，盡早適應(yīng)生活的變化，讓災(zāi)難成為自強(qiáng)不息的新的起點(diǎn)。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) 再造拇指的康復(fù)訓(xùn)練是患者功能康復(fù)的重點(diǎn)。拇指的對(duì)掌活動(dòng)是完成精細(xì)捏持和強(qiáng)有力抓握必不可少的運(yùn)動(dòng)，由三部分組成，即拇指的外展、旋前及屈曲。術(shù)后指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，爭(zhēng)取恢復(fù)再造手指的最大功能，根據(jù)患者的具體情況制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃：①術(shù)后3周解除外固定后，可被動(dòng)進(jìn)行再造拇指伸展、對(duì)掌、對(duì)指訓(xùn)練，拇指內(nèi)收、外展訓(xùn)練等；②術(shù)后6周，主要是關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的練習(xí)，利用橡皮泥、彈力治療帶、袖珍玩具等，對(duì)再造拇指的屈伸、對(duì)掌對(duì)指、外展、內(nèi)收等訓(xùn)練，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；③術(shù)后8周拔除內(nèi)固定，可行關(guān)節(jié)活動(dòng)度和抗阻力運(yùn)動(dòng)，虎口開(kāi)大訓(xùn)練，捏皮球、撿花生，練習(xí)執(zhí)筆、持筷、扣紐扣等，動(dòng)作由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐漸增加活動(dòng)負(fù)荷及精確度；④感覺(jué)功能康復(fù)訓(xùn)練：如用患指觸摸不同質(zhì)地、不同形狀的物體，反復(fù)感覺(jué)它們的不同，特別要提醒患者是在再造拇指感覺(jué)功能未恢復(fù)之前，應(yīng)注意加以保護(hù)，避免燙傷或凍傷，達(dá)到了再造的拇指外形美觀，功能正常的目的。

3 體 會(huì)

臨床再造的病例十分多見(jiàn)，但電燒傷后足趾移植再造拇指的病例較少見(jiàn)，再造條件差，手術(shù)和護(hù)理難度大，電擊傷損傷范圍深而廣，電流出入口多，尤其是入口多被燒焦炭化，周圍組織凝固壞死，深部組織水腫，電燒傷所致的血管栓塞，造成肌肉組織的“漸進(jìn)性”壞死，不利于移植足趾再造拇指術(shù)。筆者在護(hù)理過(guò)程中除了采取積極有效的心理指導(dǎo)外，重點(diǎn)加強(qiáng)了術(shù)后再造拇指功能康復(fù)訓(xùn)練，使其最大程度的接近拇指的功能。通過(guò)復(fù)診和電話隨訪，患者已參加正常的工作、生活，并從心理上完全接受再造的拇指。

[1]呂 青，王愛(ài)蘭.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.312.