于學(xué)燕，郭 帥，呂 艷，吳小燕，宼昌偉，謝 毅，周麗云

(山東省胸科醫(yī)院，濟(jì)南250013)

肺癌確診時多為中晚期，其治療策略以改善癥狀、提高生存質(zhì)量及延長生存時間為主。中央型肺癌因腫瘤阻塞氣道致呼吸困難，易致阻塞性肺炎、肺不張，在失去手術(shù)機會時常規(guī)治療效果差強人意，很多患者生存質(zhì)量欠佳。2008年1月～2010年10月，筆者采用經(jīng)支氣管鏡介入局部化療結(jié)合全身化療的方法治療晚期中央型肺癌，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇本院晚期肺癌住院患者60例，均經(jīng)電子支氣管鏡檢查并行支氣管活檢、刷檢，確診為晚期中央型肺癌。段以上支氣管明顯狹窄，伴氣管、葉段支氣管阻塞或不張。按患者就診先后順序經(jīng)隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組。治療組30例，男23例、女7例，年齡37～75(61．8±12．1)歲;非小細(xì)胞肺癌21例(鱗癌18例、腺癌2例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例)，小細(xì)胞肺癌9例;按照國際TNM分期［1］，Ⅲ期20例、Ⅳ期10例。對照組30例，男22例、女8例，年齡 40 ～73(63．2 ±8．6)歲;非小細(xì)胞肺癌23例(鱗癌20例、腺癌2例、腺鱗癌1例)，小細(xì)胞肺癌7例;TNM分期Ⅲ期22例，Ⅳ期8例。兩組患者均失去手術(shù)機會或不愿手術(shù)，其年齡、性別、癌細(xì)胞類型和分期以及病變部位具有可比性。

1．2 治療方法 治療組均選擇經(jīng)過OlympusBF-160電子支氣管鏡檢孔插入NK-3型穿刺針進(jìn)行局部化療。檢查當(dāng)日早晨禁食，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0．5 mg，鼻咽及口腔以2%的利多卡因表面麻醉3次。行支氣管鏡觀察支氣管病變部位及程度，每次治療前應(yīng)清除局部壞死組織。將NH-3K注射針經(jīng)支氣管鏡活檢通道送至病變處，在癌組織內(nèi)注射順鉑20 mg，每周1次，連續(xù)6次為一療程。全身化療及對照組病例化療根據(jù)病理類型采用不同方案:非小細(xì)胞肺癌采用GP方案，間隔21 d，鹽酸吉西他賓1 000 mg/m2，靜滴，第1、8天;順鉑75 mg/m2，靜滴，第1天;小細(xì)胞肺癌采用EP方案，同樣間隔21 d，足葉乙甙100 mg，靜滴，第1～5天;順鉑75 mg/m2，靜滴。常規(guī)靜注止吐藥物，粒細(xì)胞減少嚴(yán)重者給予粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射，使用順鉑當(dāng)天飲水1 000 ml以上。

1．3 療效判定 1個療程(介入局部化療6次，同時全身化療2周期)結(jié)束后評估療效。比較治療前后胸部CT腫塊縮小的比例和肺復(fù)張情況，按WHO制定的療效評價標(biāo)準(zhǔn)［1］判定。根據(jù)胸部CT判定肺不張或阻塞性肺炎情況。氣道狹窄再通程度采用Bergler的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效觀察［2］。體力狀況變化以Karnofsky體力狀況計分標(biāo)準(zhǔn)評定。毒副作用按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ度。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16．0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0．05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 兩組近期療效比較 治療組完全緩解7例、部分緩解17例、穩(wěn)定4例、進(jìn)展2例，臨床緩解率(完全緩解 +部分緩解)80．0%;對照組分別為4、13、9、4例，臨床緩解率56．7%。治療組臨床緩解率高于對照組(χ2=5．02，P ＜0．05)。

2．2 兩組氣道狹窄再通有效率及KPS評分提高率比較 治療組經(jīng)1個療程后，治療氣道狹窄再通完全有效6 例(20．0%)、部分有效 22 例(73．3%)、輕度有效2例(3．3%)、無效0例，對照組分別為3(10．0%)、10(33．3%)、7(23．3%)、10 例(33．3%)，兩組有效率(完全有效率+部分有效率+輕度有效率)比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=7．35，P＜0．01)。治療組KPS評分顯效18例、有效10例、提高(顯效+有效)28例(93．3%)，對照組分別為5、16、21例(70．0%)。兩組提高率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4．78，P ＜0．05)。

2．3 兩組近期不良反應(yīng)比較 治療組Ⅰ、Ⅱ度可逆性血液學(xué)毒性(骨髓抑制)9例(30．0%，其中粒細(xì)胞減少 7例、血小板減少 2例)，對照組 7例(23．3%);治療組Ⅰ、Ⅱ度胃腸反應(yīng) 10例(33．3%)，對照組 9 例(30．0%)。兩組均未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制、消化道以及其他系統(tǒng)不良反應(yīng)。兩組血液學(xué)毒性及胃腸道反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

臨床上，中央型肺癌多以鱗癌和未分化小細(xì)胞癌為主，晚期者多導(dǎo)致支氣管腔阻塞或肺不張，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣短、咯血及頑固性咳嗽等癥狀。因多數(shù)已失去手術(shù)時機，常規(guī)全身化療不良反應(yīng)較大，患者多難以耐受;放療又常引起氣管內(nèi)炎癥、纖維化及放射性肺炎，加重氣道梗阻。局部介入化療屬于姑息療法，能提高腫瘤內(nèi)的化療藥物濃度，相對減少全身用化療藥物劑量，減輕不良反應(yīng);同時可以充分吸出支氣管腔內(nèi)的膿性分泌物及腫瘤壞死組織，部分、甚至完全緩解呼吸困難等癥狀，提高生活質(zhì)量和治療信心［3］。近10年來，晚期中央型肺癌支氣管腔內(nèi)介入治療方法層出不窮，無論氬氣刀、激光、微波、冷凍、支架、粒子置入等［4～8］，均沒有大宗病例報道，療效尚不確切且均需要特殊設(shè)備，費用昂貴，難以普及。本文通過經(jīng)支氣管鏡介入局部化療結(jié)合全身化療，治療30例失去手術(shù)治療機會的晚期中央型肺癌患者，臨床緩解率為80．0%，氣道再通有效率100%，KPS評分提高率93．3%，肺不張或阻塞性肺炎得以明顯緩解，均優(yōu)于對照組。同時，兩組近期不良反應(yīng)(包括血液學(xué)、胃腸道等)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

眾所周知，化療藥物的療效與藥物的構(gòu)型、劑型及劑量等因素有關(guān)，也與濃度時間曲線下的面積(AUC，即藥物的接觸濃度和接觸時間)有關(guān)。靜脈途徑給藥，循環(huán)血中的藥物濃度很快到達(dá)峰值，腫瘤局部藥物濃度卻很低且代謝快，很難達(dá)到有效AUC，不良反應(yīng)卻較重;經(jīng)電子支氣管鏡下局部化療能使肺癌局部藥物濃度重新分布，使腫瘤組織內(nèi)的藥物濃度快速增加并延長持續(xù)時間，從而增強其抗癌作用，有報道稱還可以減少全身化療藥物劑量［9］。筆者認(rèn)為局部介入可以刺激局部淋巴結(jié)介導(dǎo)免疫反應(yīng)，縮小腫塊，減輕瘤負(fù)荷，進(jìn)而協(xié)同全身化療增強其療效且不增加毒副反應(yīng)。此外電子支氣管鏡的長處就是能充分吸出管腔內(nèi)的膿性分泌物或壞死組織，用物理學(xué)方法解除機械性梗阻，緩解呼吸困難。因此，其不失是一種改善癥狀快、操作方便安全的姑息性治療方法，臨床應(yīng)用效果較為理想，有著廣闊的應(yīng)用前景。但對抑制全身轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)期患者生存質(zhì)量改善以及是否可以減少全身化療藥物劑量還有待進(jìn)一步研究。

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