房體剛，王大志，孫 瑞

(水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，貴州六盤(pán)水553000)

2008年7月～2010年5月，我們對(duì)33例Pilon骨折患者根據(jù)不同情況分別采取不同的手術(shù)方式治療，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組患者33例，男26例、女7例，年齡19～65歲、平均31歲。骨折類(lèi)型:閉合性骨折15例，開(kāi)放性骨折18例;并發(fā)腓骨骨折27例;致傷原因:砸壓傷11例，車(chē)禍傷10例，墜落傷2例。骨折內(nèi)型按Rüedi-All gower分型:Ⅰ型5例、Ⅱ型12例、Ⅲ型16例。

方法:術(shù)前準(zhǔn)備:開(kāi)放性骨折按Gustilo-Anderson分型，ⅢB、ⅢC型行急診手術(shù)治療;Ⅰ型、Ⅱ型及ⅢA型行患肢簡(jiǎn)單清創(chuàng)后應(yīng)用抗生素防治感染外，其余與閉合性骨折處理方案一致，均予以患肢跟骨牽引，應(yīng)用脫水、消腫等處理7～10 d，以改善患肢皮膚條件并完善各種術(shù)前準(zhǔn)備工作。手術(shù)方法:手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，并發(fā)腓骨骨折患者先行腓骨鋼板螺釘固定，恢復(fù)患肢有效長(zhǎng)度，并對(duì)脛骨斷端起支撐、穩(wěn)定作用。取脛骨嵴外緣至內(nèi)踝弧形或踝關(guān)節(jié)前方短弧形手術(shù)切口，逐層切開(kāi)，盡量采用銳性分離，保護(hù)創(chuàng)緣血運(yùn)，切口下部切開(kāi)部分關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，骨缺損區(qū)取自體髂骨植骨處理;對(duì)于復(fù)位后移位仍較大的后踝骨折塊可于腓骨手術(shù)切口或單獨(dú)內(nèi)后側(cè)切口進(jìn)行復(fù)位、螺釘固定。對(duì)皮膚條件差、遠(yuǎn)端骨折塊位置低或骨塊骨折嚴(yán)重，造成遠(yuǎn)側(cè)骨折端螺釘固定數(shù)目少、鋼板把持力不夠的患者采用半環(huán)形或跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，根據(jù)斷端情況可適當(dāng)加用螺釘或克氏針固定蝶形骨折片;多數(shù)病例采用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板或鎖定鋼板進(jìn)行固定，保證遠(yuǎn)折段至少3枚螺釘固定。術(shù)后處理:術(shù)后患肢適當(dāng)抬高，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染5～7 d，靜注甘露醇及七葉皂苷鈉脫水、消腫處理，觀察切口及肢端血運(yùn)情況。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行患肢踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)，跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定患者術(shù)后3周放松關(guān)節(jié)樞紐，以利于踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后12周內(nèi)禁止患肢完全負(fù)重活動(dòng)。

結(jié)果:33例患者均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)8～24個(gè)月、平均14．3個(gè)月，骨折愈合時(shí)間4～9個(gè)月、平均6．3個(gè)月。療效參照Teeny等標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)29例，良2例，差2例;優(yōu)良率93．5%。其中2例術(shù)后切口感染壞死，經(jīng)換藥處理后愈合，未發(fā)生骨折不愈合現(xiàn)象。

討論:Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折，可能伴有內(nèi)、外或后踝骨折。其顯著特點(diǎn)是粉碎性骨折、明顯不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)受到破壞、預(yù)后不肯定。因骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，同時(shí)常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥很多，如皮膚壞死、感染、骨不連及關(guān)節(jié)僵硬等，傷后病殘率較高。手術(shù)治療為主要治療方法。

Pilon骨折的手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)生物學(xué)原則，即細(xì)致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離、間接復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定后的早期活動(dòng)和晚負(fù)重。因Pilon骨折發(fā)生在骨干部與髁部，形態(tài)不規(guī)整，骨折后伴有局部軟組織腫脹，可出現(xiàn)張力性水泡，不正確的手術(shù)時(shí)機(jī)和固定方式易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。Pilon骨折的手術(shù)治療，目前提倡依次完成以下4個(gè)步驟:恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、重建脛骨下關(guān)節(jié)面、干骺部骨移植、連接脛骨干骺端和骨干。多數(shù)Pilon骨折經(jīng)術(shù)前積極治療，若軟組織損傷恢復(fù)良好，推薦采用脛骨遠(yuǎn)端鋼板螺釘進(jìn)行固定。脛骨遠(yuǎn)端鋼板分為內(nèi)、外側(cè)，具有與脛骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)一致，無(wú)需較多塑性，固定后穩(wěn)定性可靠等優(yōu)點(diǎn)，尤其是鎖定鋼板，具有“內(nèi)支架”固定原理，固定更加牢靠，符合AO生物學(xué)固定原理。應(yīng)盡量選用外側(cè)解剖鋼板，可最大程度避免對(duì)血供的破壞和軟組織壞死。但傷后過(guò)早或忽視皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)行鋼板固定可加重軟組織原有損傷，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致皮膚壞死、內(nèi)固定物外露等不良后果。本組有1例鋼板內(nèi)固定患者，因術(shù)前對(duì)軟組織損傷評(píng)估不足導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)緣皮緣壞死，鋼板部分外露。若骨折遠(yuǎn)端位置很低、骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)，可采用外固定支架固定或外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)固定。無(wú)論骨折粉碎程度如何，外固定支架幾乎可用于Pilon骨折的任何內(nèi)型。目前各類(lèi)動(dòng)力型、混合型外固定支架臨床應(yīng)用較廣。對(duì)于軟組織損傷較重患者，采用小切口或閉合電透穿針固定，避免加劇軟組織損傷及對(duì)骨折端血供的進(jìn)一步破壞，具有操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于斷端粉碎嚴(yán)重，有較大移位骨塊或外固定支架固定可靠欠佳者，可借助螺釘或克氏針輔助固定，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。但外固定支架固定術(shù)后，患者存在穿戴不便、釘?shù)揽赘腥尽⒐潭ㄡ標(biāo)蓜?dòng)導(dǎo)致畸形愈合等不良后果。在臨床治療中我們發(fā)現(xiàn)，跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定術(shù)后患者在踝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)度受限發(fā)生率方面要高于其他固定方式患者，考慮與踝關(guān)節(jié)功能鍛煉相對(duì)疼痛，術(shù)后需固定一段時(shí)間后才能放松關(guān)節(jié)樞紐導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連有關(guān)。Pilon骨折波及關(guān)節(jié)面，應(yīng)常規(guī)術(shù)中C型臂透視，以便更好了解復(fù)位固定情況。因骨折面塌陷、復(fù)位后存在骨缺損，需常規(guī)植骨處理。我們多取患者自體髂骨作為植骨原料，其相對(duì)于人工骨或同種異體骨，具有骨誘導(dǎo)性強(qiáng)、無(wú)排斥反應(yīng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。