章紅濤 趙 芳 馬建華 張艷芳

近年來，隨著細(xì)胞分子生物學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)及遺傳學(xué)的深入研究以及大劑量合理的聯(lián)合化療、早期強(qiáng)化治療、新藥物的不斷發(fā)現(xiàn)，急性淋巴細(xì)胞白血病(lymphoblastic acute leukemia，ALL)的療效有了明顯提高，但成人ALL誘導(dǎo)緩解治療療效遠(yuǎn)不如兒童ALL，我院應(yīng)用VMCLD方案誘導(dǎo)治療初治成人ALL患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例均來自我院2005年6月～2009年6月住院的初治成人ALL患者，男性14例，女性12例，年齡19～47歲，平均30歲。形態(tài)學(xué)分型L1：8例、L2：17例、L3：1例；免疫學(xué)分型：普通 B-ALL為12例，前B-ALL為3例，早前B -ALL為4例，成熟B-ALL為1例，T-ALL為6例。隨機(jī)選取2001年5月～2005年5月在我院接受VDLP方案化療的22例初治成人ALL患者作為對照組，男性13例，女性9例，年齡18～53歲，平均33.8歲。形態(tài)學(xué)分型L1型6例、L2型15例、L3型1例；免疫學(xué)分型其中6例為普通B-ALL，2例為早前B-ALL，5例為T-ALL，余未獲得相關(guān)資料。所有患者均符合急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],兩組患者在年齡、性別等組成方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

治療組給予VMCLD方案治療：VCR 2 mg第1、8、15、22天；MTZ 10 mg第1～3天，5～10 mg第15～17天(依據(jù)患者外周血象及骨髓而定)；CTX 600 mg/m2第1、15天；L-Asp 10 000 u第19～28天；Dxm 10 mg第1～7、15～21天，5 mg第8～14、22～28天。對照組給予VDLP方案治療：VCR 2 mg第1、8、15、22天；DNR 40 mg/m2第1～3、15～17天； L-Asp 10 000 u第19～28天；Pred 40 mg/m2第1～21天，以后逐漸減量。兩組患者治療1療程后完全緩解者用原方案及大劑量MTX、VDCP、EA等方案鞏固強(qiáng)化治療，若治療2療程后未獲完全緩解者換用其他方案治療。

1.3 支持治療及其他

所有患者均進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的預(yù)防，有CNSL的患者用氨甲蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松鞘內(nèi)注射隔日1次，直至腦脊液正常后作預(yù)防治療?；熎陂g常規(guī)水化、堿化尿液。感染時(shí)行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)給予廣譜抗生素治療，重癥感染伴粒細(xì)胞缺乏時(shí)入住無菌層流病房，并給予粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射。血小板低于10×109/L且有出血傾向者給予血小板懸液輸注。

1.4 療效判定

按張之南主編《血液病診斷及療效判斷》評價(jià)[1]，分為完全緩解(CR)和部分緩解(PR)，總有效率為CR+PR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效

治療組26例患者中CR 20例(76.9％)，PR 2例(7.7％)。CR的20例中L1型6例、L2型14例；18例1個(gè)療程達(dá)CR，2例2個(gè)療程達(dá)到CR。PR的2例中L1型1例，L2型1例。治療組總有效率84.6％。

對照組22例患者中16例獲得CR(72.7％)，2例達(dá)PR(9.1％)，CR的16例中L1型5例、L2型11例；14例1個(gè)療程達(dá)CR，2例2個(gè)療程達(dá)到CR。PR的2例中L1型1例，L2型1例。對照組總有效率81.8％。

兩組患者總有效率及完全緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組中位完全緩解時(shí)間為21.1天，對照組中位完全緩解時(shí)間為30.2天，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者治療中最主要的不良反應(yīng)為骨髓抑制導(dǎo)致的白細(xì)胞及血小板減少，治療組與對照組白細(xì)胞最低值平均分別為0.45×109/L和0.62×109/L，白細(xì)胞<1.0×109/L持續(xù)時(shí)間平均分別為10.5天和9.0天，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組中4例出現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)。治療期間未出現(xiàn)心肌損害、出血性膀胱炎、胰腺損害及腎功能異常等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

3 討論

ALL是由于幼稚淋巴細(xì)胞惡性克隆性增生而導(dǎo)致的1種血液系統(tǒng)腫瘤，目前臨床多應(yīng)用多藥聯(lián)合的方法誘導(dǎo)ALL緩解。傳統(tǒng)的誘導(dǎo)緩解多選用VP、VDP、VDCP、VDLP等方案，緩解率為50％～80％[2，3]。但腫瘤細(xì)胞對常規(guī)化療藥物易產(chǎn)生耐藥性，從而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或難治。因此，探索具有不同作用機(jī)制且無交叉耐藥的化療藥物的新組合，是提高ALL療效所必須的。米托蒽醌是1種帶有氨基的新型蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，其分子中的平面芳香環(huán)可嵌入腫瘤細(xì)胞的DNA分子中而引起DNA鏈的斷裂，達(dá)到抑制DNA合成的目的，屬細(xì)胞周期非特異性藥物，與其他化療藥無交叉耐藥，近年來已廣泛用于難治性白血病的治療。而地塞米松由于對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有更強(qiáng)的滲透性及較長的半衰期，在ALL的誘導(dǎo)緩解和其后的治療中有逐漸取代潑尼松的趨勢[4]。

基于上述藥物的不同作用機(jī)制，本研究選用VMCLD方案誘導(dǎo)治療初治成人ALL患者共26例，CR率76.9％，總有效率84.6％，雖與對照組無顯著性差異，但明顯縮短了患者達(dá)CR時(shí)間，這對患者長期生存具有重要意義。同時(shí)VMCLD方案誘導(dǎo)治療成人ALL，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆的藥物不良反應(yīng)，盡管所有患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，但經(jīng)過積極抗感染、輸注成分血及粒細(xì)胞集落刺激因子等支持治療，均可在持續(xù)1～3周后恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為VMCLD方案可作為成人初治ALL誘導(dǎo)治療的首選方案之一。

[1]張之南,沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.第3版.北京:科學(xué)出版社,2007:116～132.

[2]鄧家棟,楊崇禮,楊天盈,等.鄧家棟臨床血液學(xué)〔M〕.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:983～996.

[3]Beutler E,Lichtman MA,Barry S,et al.威廉姆斯血液學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1199～1220.

[4]秘營昌.成人急性淋巴細(xì)胞白血病的治療〔J〕.國際輸血及血液學(xué)雜志,2007,30(5):385.