匡?？?王東升 陰兵林 林 群 吳九發(fā)

肺癌是1種全身性疾病，治療采用以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。術(shù)前新輔助化療始于上世紀(jì)80年代末期，經(jīng)過(guò)20年的探索和臨床應(yīng)用，已有多項(xiàng)研究資料顯示術(shù)前新輔助化療加手術(shù)治療可以提高手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率[1～4]。為了進(jìn)一步探討術(shù)前新輔助化療加手術(shù)治療的安全性和臨床意義，我院從2002年8月開(kāi)始，對(duì)200例Ⅱ期和Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行術(shù)前新輔助化療加手術(shù)治療，現(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 入選條件

①治療前已獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診的非小細(xì)胞肺癌，臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期，影像學(xué)檢查有可能手術(shù)切除者；②年齡小于或等于70歲且身體狀況良好，重要臟器功能基本正常，可以耐受手術(shù)者；③既往末曾接受過(guò)化療、放療者。

1.2 病例資料

全組200例，男性166例，女性34例，年齡34～68歲，中位58歲。肺CT顯示腫瘤位于右上肺84例，右中肺13例，右下肺27例，左上肺61例，左下肺15例。心肺肝腎功能檢查結(jié)果基本正常，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 術(shù)前新輔助化療方案

CAP方案化療30例(環(huán)磷酰胺600 mg/m2靜脈注射第1天+阿霉素40 mg/m2靜脈注射第1天+順鉑60 mg/m2靜脈注射第1天)，MP方案支氣管動(dòng)脈灌注20例(絲裂霉素10 mg+順鉑90～100 mg),NP方案化療150例(長(zhǎng)春瑞濱25 mg/m2靜脈注射第1,8天+順鉑30～40 mg靜脈注射第1,2,3天)。

根據(jù)腫瘤對(duì)化療的敏感度和患者對(duì)化療副作用的承受情況，確定新輔助化療的周期數(shù)。第1周期化療后10～15天復(fù)查胸部CT，122例腫瘤有所縮小，提示腫瘤對(duì)化療敏感，而且患者能夠耐受化療，即給予第2周期的化療，化療后休息3～4周后手術(shù)治療。78例腫瘤無(wú)明顯縮小甚至增大趨勢(shì)，提示腫瘤對(duì)化療不夠敏感，而且患者不能耐受多次化療，不再給予第2周期的化療，休息2周左右后手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)治療方式

全組手術(shù)切除198例，其中姑息性切除3例，切除率為99.0％，手術(shù)探查2例。手術(shù)方式包括右上肺葉切除術(shù)36例，右中上肺葉切除術(shù)3例，右中肺葉切除術(shù)9例，右中下肺葉切除術(shù)18例，右下肺葉切除術(shù)6例，右上肺葉支氣管袖切除術(shù)30例，右全肺切除術(shù)21例，左上肺葉切除術(shù)30例，左下肺葉切除術(shù)6例，左上肺葉支氣管袖狀切除術(shù)16例，左全肺切除術(shù)23例。全組術(shù)中均行肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中有8例行鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見(jiàn)肺門(mén)和縱隔有纖維瘢痕化改變26例。

2 結(jié)果

全組術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺3例，經(jīng)胸腔引流和對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)；阻塞性肺不張或肺炎8例，經(jīng)纖支鏡吸痰和抗炎治療后好轉(zhuǎn)；肺部感染6例，經(jīng)加強(qiáng)抗炎后好轉(zhuǎn)；心律失常20例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；總的并發(fā)癥發(fā)生率為18.5％，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，均痊愈出院。

術(shù)后病理診斷為鱗癌122例，腺癌70例，其他類型癌5例，未分類3例。

術(shù)后病理分期為ⅡB期43例(T2bN110例、T3N033例)，ⅢA期133例(T2N226例，T3N128例、T3N256例、T4N010例、T4N113例)，ⅢB期24例(T2N36例、T3N32例、T4N216例)。

術(shù)后隨訪1～8年，隨訪率為86％，失訪者按死亡計(jì)算。術(shù)后1年、3年和5年生存率分別為80.5％、50.5％和28.0％。

3 討論

3.1 術(shù)前新輔助化療方案和周期的選擇

隨著化療藥物的開(kāi)發(fā)和研究，有效化療方案的篩選和臨床驗(yàn)證NSCLC的一線化療方案，經(jīng)第一代方案、第二代方案到目前的第三代方案。Roth等[1]于1998年以前用環(huán)磷酰胺加依托泊苷加順鉑方案治療Ⅱ、Ⅲ期NSCLC，術(shù)前新輔助化療3個(gè)周期后手術(shù)，術(shù)后3年和5年生存率分別為43％和36％。明顯優(yōu)于單純手術(shù)的19％和15％。周清華等[3]術(shù)前輔助化療方案包括MVP方案、CAP方案、EP方案、VP方案、GP方案、NP方案、TN方案、TP方案和支氣管動(dòng)脈介入化療。本組病例在早期選用CAP方案化療30例，MP方案支氣管動(dòng)脈介入化療20例，近期則選用NP方案化療150例?；熡行史謩e為50％、70％和62％，顯示第三代化療方案的療效要優(yōu)于第二代化療方案。支氣管動(dòng)脈介入化療因局部的血藥濃度非常高而療效更好，且化療反應(yīng)更輕，所用藥品更便宜，費(fèi)用更少。因此，術(shù)前新輔助化療應(yīng)選用療效更好的第三代化療方案或支氣管動(dòng)脈介入化療。

在化療周期數(shù)和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多傾向于術(shù)前給予2～3個(gè)化療療程，以2個(gè)療程為好，休息3～4周，待身體恢復(fù)良好后再手術(shù)，這樣有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例在1個(gè)療程后10～14天復(fù)查胸部CT，了解化療效果。若腫瘤縮小，按期給予第2個(gè)療程化療，休息3～4周后手術(shù)，若腫瘤無(wú)縮小，提示化療效果差，化療后休息2周，待身體恢復(fù)良好后手術(shù)，不再行第2周期化療，以免腫瘤進(jìn)展，增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 新輔助化療的臨床意義

患者在化療中和化療后都會(huì)出現(xiàn)或輕或重的不良反應(yīng)，等不良反應(yīng)過(guò)后，身體恢復(fù)正常后再手術(shù)，既不會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥[3，5]。因腫瘤縮小，便于術(shù)野顯露和手術(shù)操作，降低了手術(shù)的難度，減輕了術(shù)中對(duì)腫瘤的牽拉和擠壓，及由此引起的醫(yī)源性腫瘤轉(zhuǎn)移。本組200例中，切除198例，包括姑息切除3例，切除率達(dá)99.0％，提示新輔助化療對(duì)提高手術(shù)切除率有幫助?；熀?，部分有效的病例可在肺門(mén)和縱隔形成纖維化改變。這種纖維化改變?cè)诨熀蟮?～4周內(nèi)并不增加手術(shù)難度。術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為18.5％，無(wú)手術(shù)死亡，提示化療后并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)前新輔助化療直觀地反映出腫瘤對(duì)所選化療方案的敏感性，為術(shù)后輔助化療方案的選擇提供了依據(jù)，避免了盲目化療給患者帶來(lái)負(fù)面作用。周清華等[3]總結(jié)新輔助化療加手術(shù)治療NSCLC的優(yōu)點(diǎn)為：①新輔助化療通過(guò)對(duì)局部腫瘤和局部淋巴結(jié)的細(xì)胞發(fā)揮減滅作用，可以增加完全性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，減少術(shù)中腫瘤播散的幾率；②可能降低肺癌病期；③可以消滅可能存在于患者體內(nèi)的微轉(zhuǎn)移；④有助于客觀評(píng)價(jià)肺癌對(duì)化

療的敏感性，從而確定有效的化療藥物；⑤新輔助化療后，通過(guò)外科手術(shù)切除殘留的肺癌組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，一方面可消除肺癌多藥耐藥，另一方面可消除肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。

[1]Roth JA,Atkinson EN,Fossella F,et al.Long-term follw-up of patients enrolled in a randomized trial comparing peri operative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable ⅢA non-small-cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer,1998,21(1):1.

[2]Depierre A,Milleron B,Moro SD,et al.Preoperative chemotherapy followed by surgery with primary surgery in resectable stage Ⅰ(exceptT1N0),Ⅱand Ⅲa non small-cell lung cancer〔J〕.J Clin Oncol,2002,20(1):247.

[3]周清華，劉倫旭，李 潞，等.術(shù)前新輔助化療加手術(shù)治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的隨機(jī)對(duì)照臨床研究〔J〕.中國(guó)肺癌雜志，2001,4(4)：251.

[4]邱曉光，俞守義.62例Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌新輔助化療的生存分析〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2007,28(2)：265.

[5]Abol hoda A,Martin J,Ginsberg BJ,et al.Morbidity and modality for pulmonary resections in lung cancer after induction treatment〔J〕.Lung Cancer ,2000,29(suppl1):89.