高秀華，叢 芳，郭文斌

(1文登中心醫(yī)院，山東文登264400;2文登市立醫(yī)院)

患者男，24歲，因飲酒后上腹痛7 d于2010年3月20日入文登中心醫(yī)院治療?；颊? d前飲白酒500 ml及啤酒2 000 ml后劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，3 h后感上腹部疼痛，稍感腹脹，無畏寒、發(fā)熱。在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院給予奧美拉唑抑酸及抗感染等治療，腹痛減輕。2 d前再次出現(xiàn)上腹部疼痛，性質(zhì)同前，在家自服藥物治療(具體不詳)，上腹疼痛加重，并感腹脹，遂來文登中心醫(yī)院診治?；颊?年前因左胸部刀刺傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腔閉式引流等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。入院體檢顯示:左側(cè)胸廓飽滿，左下肺叩診濁音，左肺呼吸音明顯減低;左上腹略膨隆，輕壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。診斷:①腹痛待診，急性胰腺炎?②左側(cè)液氣胸。給予禁飲食、補液、抗感染等對癥支持治療的同時，給予灌腸、左側(cè)胸腔穿刺抽氣、抽液治療，腹痛有所緩解。但左側(cè)胸腔仍有包裹性積液及左下肺不張，請胸外科會診，給予胸部CT檢查，考慮為左側(cè)膈疝可能性大。經(jīng)左胸開胸探查術(shù)，術(shù)中見長約20cm橫結(jié)腸及部分大網(wǎng)膜經(jīng)左側(cè)膈肌裂口疝入胸腔，左側(cè)膈肌中心腱部有長約6cm的裂口，部分大網(wǎng)膜與膈肌、胸壁、肺組織粘連緊密。電刀分離粘連，見疝入胸腔的橫結(jié)腸中段有直徑2.5cm的穿孔，疝入胸腔的橫結(jié)腸明顯增粗，直徑約8cm，疝入胸腔的腸管血運好，4號絲線間斷全層縱行縫合穿孔處腸管，1號絲線漿肌層包埋，向患者家屬講明病情，橫結(jié)腸修補穿孔處有再發(fā)生穿孔的可能，建議行結(jié)腸造瘺術(shù)，但患者家屬拒絕行結(jié)腸造瘺術(shù)。切除部分不健康的大網(wǎng)膜組織，用健康的大網(wǎng)膜組織覆蓋修補腸管處，將疝入胸腔的橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜還納腹腔，7號絲線U字縫合膈肌裂口，術(shù)后給予抗感染、補液治療?；颊呋謴?fù)好，術(shù)后10 d痊愈出院。

討論:在臨床上，創(chuàng)傷性膈疝因其快速診斷困難，容易被誤診、漏診，延誤手術(shù)治療，具有較高的致死率。如果外傷后膈肌破裂不嚴(yán)重，或為網(wǎng)膜、肝臟封閉，或疝入胸腔的臟器不多，患者可以毫無癥狀，超聲、CT、MRI、胃腸造影、肝核素掃描檢查可幫助診斷。85%的患者在外傷后3年內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻、絞窄、穿孔，嚴(yán)重呼吸困難，胸腔大量積液和積氣，甚至發(fā)生中毒性休克。如診斷、治療不及時，可很快死亡。該患者4年前左胸部刀刺傷致左側(cè)膈肌破裂，而當(dāng)時未能明確診斷，此次患者大量飲酒后，劇烈嘔吐致腹內(nèi)壓急劇升高，部分橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜疝入胸腔，引起橫結(jié)腸絞窄性腸梗阻、橫結(jié)腸穿孔，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅行左胸腔閉式引流，未行剖胸探查或胸腔鏡等進一步檢查，而導(dǎo)致左膈肌破裂漏診，導(dǎo)致病情加重。因此，我們認(rèn)為對膈肌損傷可疑病例盡早行胸腔鏡或腹腔鏡檢查，不僅可提高早期診斷率，同時還可清除積血和血塊，止血修補臟器破裂及膈肌損傷，使部分膈疝避免了開胸或開腹手術(shù)的風(fēng)險。