童存存 指導 周 端 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院(上海 200032)

充血性心力衰竭(簡稱心衰)是多種心血管疾病的終末階段,也是臨床常見的危重癥,其發(fā)病率、致殘率和致死率呈持續(xù)增高趨勢,嚴重地影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)認為本病證屬正虛邪實,氣虛為本,瘀血、痰濁、水飲為標,是一種本虛標實、虛實夾雜的慢性病。中醫(yī)藥具有多層次、多途徑、多靶點的治療作用,且安全性高、副作用小、遠期療效顯著,已日益引人注目。

吾師周端教授,是上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導師、上海市著名中醫(yī)師,行醫(yī)治學30余載,學貫中西,醫(yī)術(shù)精湛,尤其在診治心血管病方面造詣頗深,筆者有幸隨吾師周端教授臨診,獲益匪淺,茲將吾師辨治心衰經(jīng)驗整理如下,以饗同道。

1 辨證思路 經(jīng)云:“心主身之血脈”、“心藏血脈之氣”,故而血液的正常運行有賴于心氣的推動。正如《直指方》所載:“人以氣為主,一息不運,則機緘窮;一毫不續(xù),則穹壤判……血脈流行者亦氣也……盛則盈,衰則虛。”故吾師認為,心氣是心臟功能活動的原動力,“心氣不足”即是心衰發(fā)生的病理基礎,亦是本病最普遍和最早出現(xiàn)的證候。氣虛日久常損及陰,或治療過程中用溫燥、滲利等耗液傷陰等藥物,則形成氣陰兩虛的證候,可見心悸,氣短,氣喘,動后尤甚,神疲乏力,口干,消瘦等。氣虛則運血無力,陰虛則血澀絡瘀,故見口唇紫紺,舌淡暗?！皻馓摓殛柼撝疂u,陽虛為氣虛之甚”,故而氣虛日久,常累及心陽。而腎為諸陽之本,心之陽氣賴腎陽資助,心腎之陽,相須為用,無論心陽虛日久及腎,還是腎陽不足心失溫養(yǎng),終將表現(xiàn)為心腎陽虛,出現(xiàn)心悸,畏寒,小便短少,雙下肢浮腫,脈沉細等。

《本草經(jīng)》曰:“凡欲治病,先察其源,候其病機”?！囤w錫武醫(yī)療經(jīng)驗》亦云:“有病始有證,而證必附于病”。吾師認為,辨病有助于把握疾病發(fā)展的基本病理變化規(guī)律,辨證則側(cè)重于了解疾病某階段的病情狀態(tài)。心力衰竭是危重病證,采用辨病與辨證相結(jié)合,衷中參西,才能夠更準確地對病情作出判斷,從而選擇最為恰當?shù)闹委煷胧?。“心為五臟六腑之大主,心動則五臟六腑皆搖”,鄧鐵濤亦認為:“五臟皆致心衰,非獨心也?！蔽釒熣J為,心衰的發(fā)生發(fā)展過程無不與肺、脾、腎、肝等臟腑密切相關(guān),相互影響。

2 施治特點 “氣為百病之長”,“留得一份真陰,便有一份生機”,故當益氣養(yǎng)陰,吾師常選用黃芪、黨參、炒白術(shù)、淮山藥等藥物健脾益氣;黃精、葛根、麥冬、女貞子、枸杞子、何首烏、玉竹等滋陰?！梆鲅艘簧碇髷场?吾師常選用當歸、丹參、川芎、澤蘭、三七、郁金、益母草等藥物活血化瘀。“有一份陽氣,便有一份生氣”,故而必須配以溫陽通脈,吾師常選用桂枝、淫羊藿、菟絲子、杜仲、附子等藥物。另外,吾師常用栝樓、檀香、佛手等寬胸理氣;澤瀉、茯苓、車前子、萬年青根等利尿消腫;蘇子、葶藶子、杏仁等降氣平喘。如此,諸藥合用,通補兼施,標本兼治,氣血并調(diào),陰陽兩顧,共奏益氣養(yǎng)陰,活血通陽之功?，F(xiàn)代中藥藥理研究亦證實,許多中藥能夠保護心肌細胞,改善心臟功能,有效的防治心衰。如:黃芪可以改善心臟舒張功能,提高心室肌順應性,增強機體非特異性免疫功能,提高左室射血分數(shù);葛根素具有擴張血管,解除冠狀動脈痙攣,增加心肌供血供氧,調(diào)節(jié)血栓素 /前列環(huán)素比值,抑制血小板聚集,改善微循環(huán),降低血黏度和外周阻力及調(diào)整心肌順應性等作用;丹參具有抑制膠原誘導的血小板聚集,擴張冠脈,抗動脈粥樣硬化,降低心肌耗氧量,防治心肌缺血再灌注損傷的作用;川芎可調(diào)節(jié)內(nèi)皮素及降鈣素代謝平衡,擴張血管,減輕心臟負荷等等。

心肺同治 心肺同居上焦,心主血脈,肺主宗氣而朝百脈,血的運行有賴于氣的推動,而氣的運行亦需要血的運載,故有“氣為血之帥,血為氣之母”之說。心肺生理上相關(guān),病理上亦相互影響,心氣衰則肺氣弱,肺氣衰則心氣微,故久患心病必將損肺,肺病亦可及心。血脈的正常運行有賴于宗氣而暢通,宗氣不行,則心氣無源。肺不朝百脈,則心氣不通,心脈不暢,心衰就難以緩解。肺為水之上源,肺失宣發(fā),不能通調(diào)水道,則水氣凌心,心脈受損;泛溢肌膚,則為水腫。吾師治療心衰時常常從治肺入手,將治肺貫穿于心衰治療的始終,亦即心肺同治。常選用保元湯和參蛤散,治療心衰病人,取得滿意療效。

心腎同治 心主火,腎主水,心火下降以資腎陽,溫煦腎陰;腎水上濟以資心陰,濡養(yǎng)心陽。如此,則水火既濟、心腎相交,維持機體的陰陽平衡。腎為先天之本,內(nèi)寓真陰真陽,為一身陰陽之根,五臟之陰非此不能滋,五臟之陽非此不能發(fā)。故而吾師認為,重點治腎,溫陽補氣為主要的治療方法,同時根據(jù)“陰陽互根”理論,在溫陽補氣的同時,酌情加入滋陰養(yǎng)血之品,此即“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”之意。

3 毒副作用及針對措施 吾師認為,心衰患者血瘀多為因虛致瘀,而非“得熱而煎熬成瘀”,是陽氣虛衰不能溫運之“寒瘀”,故宜溫陽通脈。活血藥物的選擇常以當歸、丹參、川芎、三七、紅花等藥性溫和、無明顯寒涼偏性的藥物為主,應當少用涼血活血或破血的赤芍、丹皮、三棱、莪術(shù)等?！秲?nèi)經(jīng)》謂“少火生氣,壯火食氣”,壯火雖指邪熱,但溫藥過度也可食氣、耗氣。溫陽法是心衰治療常法,附子、肉桂、桂枝等是常用中藥,但須注意適度,用藥忌猛;心衰患者多有胃腸道瘀血,又多長期服用強心、利尿以及抗心律失常類藥物,易出現(xiàn)胃腸功能紊亂,避免苦寒滋膩之黃連、苦參、熟地等藥物傷脾礙胃,可加砂仁、陳皮、佩蘭等健脾行氣的藥物,調(diào)和胃腸功能,以助后天之本;合并糖尿病者,可加山萸肉、玉米須、淮山藥、蠶繭、鳥不宿等,淮山藥用量宜大 ,一般 30～ 60g,避免用“甜”藥 ,如甘草等。

總之,吾師認為,心衰辨證固然應以中醫(yī)理論為指導,以望、聞、問、切四診取得病人的綜合信息為基礎,但應結(jié)合中醫(yī)證的規(guī)范化研究成果及現(xiàn)代醫(yī)學對心衰病理生理認識的進展。治療上,施以緊扣中醫(yī)病機的理法方藥,結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學的研究成果,做到病證結(jié)合、衷中參西、標本兼顧、理效結(jié)合、常變有度。

4 病案舉隅 患者徐某,男,72歲。 2010年 12月 26日初診。主訴“間斷性心悸、氣短反復發(fā)作 15年,加重 1周”。 癥見:心悸,氣短、氣喘,活動后尤甚,神疲乏力,口干,口唇紫紺,畏寒,消瘦,夜休較差,納食一般,小便短少,雙下肢輕度浮腫,大便尚調(diào)。舌淡暗、苔薄白,脈沉細。有 2型糖尿病史 8年。心電圖示:偶發(fā)房早。西醫(yī)診斷:冠心病缺血性心肌病心力衰竭Ⅱ°心功能Ⅲ級心律失常-偶發(fā)房早。中醫(yī)診斷:心悸,證屬氣陰兩虛兼瘀。給予西醫(yī)常規(guī)治療,同時配合中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、活血通脈治療。處方:黃芪、炒白術(shù)、淮山藥、黃精、丹參、葛根、栝樓皮、葶藶子、谷麥芽各 30g,黨參、茯苓、川芎、萬年青根各 15g,麥冬、枸杞子、何首烏、當歸各 12g,檀香 9g,桂枝 6g,上方煎汁 200m L,早晚分服,治療 2周后復診,患者自訴心悸明顯好轉(zhuǎn),活動后仍有氣短,偶有氣喘,余諸證均減輕。故前方基礎上加蘇子 12g,杏仁 9g降氣平喘,雞內(nèi)金 15g健運脾胃,以助后天之本。2周后三診,諸證均減輕,活動后無不適,效不更方,囑門診隨診。