曹維宏 指導(dǎo)李俊杰 寧夏中醫(yī)研究院內(nèi)科(銀川 750021)

咳嗽既是具有獨(dú)立性的證候,又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀,病因病機(jī)復(fù)雜。李俊杰主任為全國(guó)第四批師承指導(dǎo)老師 ,治療咳嗽,重視病因,明察病機(jī),詳審兼癥,精于辨證,選方用藥,獨(dú)具特色,療效頗佳。筆者跟師學(xué)習(xí),獲益良多?，F(xiàn)將老師治療經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要介紹如下:

1 辨外感,祛邪宣肺外達(dá) 明?張介賓《景岳全書?咳嗽》指出“咳嗽之要,止惟二證…… ,一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣”。李中梓《醫(yī)宗必讀?咳嗽》也認(rèn)為咳嗽“總其綱領(lǐng),不過(guò)內(nèi)傷外感而已”。導(dǎo)師認(rèn)為治療外感咳嗽應(yīng)辨明病因,清?雷少逸《時(shí)病論》指出“六氣之邪,皆能令人咳嗽”,導(dǎo)師更進(jìn)一步指出,西北之地,氣候干燥,風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣之中,風(fēng)、寒、燥、火四氣易犯肺金,使肺失清肅,肺氣上逆而咳。臨證時(shí)應(yīng)詳審兼癥,審清病機(jī),分而治之。

1.1 風(fēng)寒犯肺型 《景岳全書?咳嗽篇》云“六氣皆令人咳,風(fēng)寒為主”,導(dǎo)師認(rèn)為風(fēng)寒外襲,腠理閉塞,肺氣壅遏不暢,肺氣上逆,而致咳嗽,肺開(kāi)竅于鼻,合于皮毛,故鼻塞身痛,頻打噴嚏,時(shí)流清涕,則是臨證關(guān)健。治以疏風(fēng)散寒,宣肺止咳,方用止嗽散加減,藥用桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、炙麻黃、杏仁、滿山紅、牡荊子、甘草。

1.2 風(fēng)熱襲肺型 肺為嬌臟,性喜清肅,風(fēng)熱襲表,犯于肺腑,榮衛(wèi)失和,肺失肅降,引起咳嗽。導(dǎo)師認(rèn)為咽喉疼痛,咽部充血,為其關(guān)健。治以疏風(fēng)清熱,解表利咽,宣肺止咳,方用桑菊飲加減,藥用桑葉、菊花、連翹、薄荷、桔梗、杏仁、蘆根、金蕎麥、馬勃、大青葉、玄參、甘草。

1.3 風(fēng)燥傷肺型 明?喻嘉言《醫(yī)門法律?秋燥論》云:“六氣主病,風(fēng)火熱濕燥寒,皆能乘肺,皆足致咳”,風(fēng)燥之邪犯肺,肺失清潤(rùn),肺氣上逆而咳嗽。導(dǎo)師認(rèn)為咳急而劇 ,咽干喉癢,痰少而粘,為其關(guān)健,治以疏風(fēng)清肺,潤(rùn)燥止咳,自擬肺金止咳湯加減,藥用枇杷葉、杏仁、百部、滿山紅、前胡、浙貝母、魚腥草、金蕎麥、前胡、蟬蛻。

導(dǎo)師認(rèn)為外感咳嗽,這三型最為常見(jiàn),《素問(wèn)?風(fēng)論》曰:“風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也”,病因特點(diǎn)是以風(fēng)邪為先導(dǎo),夾寒、夾熱、夾燥,致肺失宣降,肺氣上逆。治療時(shí)應(yīng)以宣肺為主,用藥宜輕揚(yáng)靈動(dòng),慎用收澀留邪之品,使邪去正安,同時(shí)也應(yīng)注意寒熱輕重,痰液性質(zhì),加減用藥以提高療效。

2 辨內(nèi)傷,調(diào)肺脾腎三臟 明?趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫?咳嗽論》“故咳嗽者,必則之肺,治之法,不在乎肺,而在于脾;不專于脾,而反歸重于腎。蓋脾者,肺之母,腎者,金之子。故虛則補(bǔ)其母,實(shí)則瀉其子”。導(dǎo)師臨證經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽,要重視調(diào)理肺脾腎三臟陰陽(yáng)平衡,強(qiáng)調(diào)“治上先治肺,治中調(diào)脾胃,治下宜補(bǔ)腎”的三臟同治的思想,運(yùn)用宣肺、運(yùn)脾、補(bǔ)腎,兼以化痰、滲濕、止咳,綜合運(yùn)用諸法治療內(nèi)傷咳嗽而取效,正所謂“咳嗽不止于肺,而亦不離乎肺也”(《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)?咳嗽》)。導(dǎo)師進(jìn)一步指出治上者,治肺也,肺既為華蓋,又為嬌臟,不耐寒熱,易受外邪侵犯,運(yùn)用溫宣,清肅兩法施治。治中者,治脾也,脾乃肺母,培土生金,運(yùn)用健脾化痰和補(bǔ)脾養(yǎng)肺兩法。健脾化痰法適用于痰濕偏盛,咳嗽痰多者;補(bǔ)脾養(yǎng)肺法適用于脾虛肺弱,咳嗽,神疲食少者。治下者治腎,腎主納氣,金水相生,咳嗽日久,則可運(yùn)用治腎法。

2.1 肺虛證 咳嗽氣短,咳聲低微,吐痰清稀,氣怯聲低,面色白,身疲懶言,畏風(fēng)寒,動(dòng)則汗出 ,易感外邪等,舌淡苔白,脈虛無(wú)力。治以補(bǔ)肺益氣止咳化痰。方藥如下:黃芪、黨參、熟地、紫菀、炙麻黃、杏仁、桑皮、紫蘇、滿山紅、金蕎麥、牡荊子等加減。

2.2 脾虛證 久咳不止,痰多稀白,少氣喘促,聲低懶言,神倦乏力,動(dòng)則汗出,面色既白,食少便搪,易感外邪等,舌淡胖苔白,脈虛細(xì)無(wú)力。治宜健脾燥濕,化痰止咳。方藥如下;黨參、炒白術(shù)、茯苓、桔梗、半夏、陳皮、萊菔子、紫蘇、厚樸、前胡等。

2.3 腎虛證 咳嗽反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈,咳痰清稀量多,頭暈?zāi)垦?心悸,畏寒肢冷,腰膝酸軟,或兼水腫,氣喘(動(dòng)則尤甚 ),或兼小便不利,舌苔白滑,脈沉滑無(wú)力。治以固腎納氣,化痰止咳。方藥如下:杜仲、菟絲子、續(xù)斷、熟地、山藥、紫蘇、五味子、茯苓、萊菔子、滿山紅等。內(nèi)傷咳嗽,病程長(zhǎng),病情重,其證虛實(shí)夾雜,見(jiàn)咳止咳,見(jiàn)痰治痰,未必奏效。審病因,明病機(jī),分清表里虛實(shí),標(biāo)本先后,辨證施治,多法并舉,靈活運(yùn)用,方能取效。

3 施五法,治標(biāo)本寒熱虛實(shí) 總結(jié)老師治療咳嗽經(jīng)驗(yàn),臨證需靈活運(yùn)用五法,介紹如下:

3.1 宣肺解表止咳法 風(fēng)寒襲肺,肺氣壅塞而致咳聲重濁,鼻塞流涕,惡寒發(fā)熱,頭痛身痛,骨節(jié)酸痛等癥,舌苔薄白,脈浮或浮緊。方用止嗽散加減;風(fēng)熱犯肺,肺失清肅而咳嗽氣粗,咳嗽頻劇,氣粗,痰稠或黃稠,咯痰不爽,或干咳少痰,口干渴,咽喉疼痛,鼻流黃涕,舌紅、苔薄黃,脈浮數(shù)。兼風(fēng)證。方選桑菊飲加減。

3.2 清熱潤(rùn)肺化痰法 適于痰熱壅阻肺氣,肺失清肅而致咳嗽少痰,痰少而粘,咽干咽痛,鼻唇干燥,舌尖紅、舌苔薄黃而干,脈數(shù)。方用清金化痰湯加減。

3.3 燥濕化痰止咳法 痰濕內(nèi)蘊(yùn),上漬于肺,壅遏肺氣,肺失肅降而致咳嗽多痰,咳聲重濁,痰白而粘膩或清稀,胸脘滿悶,舌體胖大,舌質(zhì)淡、苔白膩,脈濡滑或沉弱。方選二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。藥用陳皮、半夏、蒼術(shù)、萊菔子、白芥子、葶藶子、牡荊子等。

3.4 培土生金止咳法 適于脾虛不運(yùn),肺失所養(yǎng),宣發(fā)無(wú)力久咳不止,痰多稀白,面色白,食少便溏,易感外邪等,舌淡胖苔白,脈虛細(xì)無(wú)力。方選香砂六君子湯加減。藥用黨參、白術(shù)、茯苓、砂仁、紫菀、紫蘇子、前胡、桔梗、滿山紅等。

3.5 滋陰潤(rùn)肺止咳法 適于肺陰虧虛,虛熱內(nèi)灼,肺失清潤(rùn)而致久咳不愈,干咳無(wú)痰,咳聲短促,口干咽燥,五心煩熱,潮熱盜汗,舌紅、少苔,脈細(xì)數(shù)。方選沙參麥冬湯加減。藥用沙參、麥冬、桑葉、天花粉、款冬花、滿山紅、川貝母、杏仁、桑白皮等。