（接上期）

37.格列奈類降糖藥物有哪些不良反應(yīng)?

格列奈類藥物不良反應(yīng)較少見，僅少數(shù)患者有輕度的不良反應(yīng)，主要有以下幾種。①低血糖：通常較輕微，通過給予碳水化合物就可糾正，若反應(yīng)較嚴(yán)重，可輸注葡萄糖。服用劑量再大時(shí)，如病人吃飯?jiān)傺舆t，就會(huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)。②肝功能異常：極少數(shù)患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，多為輕度和暫時(shí)性，因而停藥者極少。③過敏反應(yīng)：瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹等，極少發(fā)生。④胃腸道反應(yīng)：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和便秘等，通常較輕微、較罕見。

38.應(yīng)用格列奈類降糖藥物時(shí)應(yīng)注意哪些問題?

①本藥應(yīng)于餐前即刻服用。進(jìn)餐時(shí)服藥，不進(jìn)餐不服藥。②與噻唑烷二酮類藥物或二甲雙胍聯(lián)用時(shí)，有發(fā)生低血糖的可能，應(yīng)嚴(yán)密觀察，可根據(jù)患者實(shí)際情況、酌情調(diào)整藥物劑量。③如與噻唑烷二酮類藥物與二甲雙胍聯(lián)用未能控制血糖者，應(yīng)采取胰島素治療。④發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，如感染、發(fā)熱、外傷、手術(shù)時(shí)應(yīng)改為胰島素治療，停用本品。⑤不應(yīng)與磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

胰島素增敏劑

雙胍類

39.常用的雙胍類降糖藥物有哪些?各有何特點(diǎn)?如何應(yīng)用?

①二甲雙胍(甲福明、格華止、美迪康)：本品是雙胍類降糖藥物中較突出的品種，可使糖尿病患者的血糖及糖化血紅蛋白降低，改善胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝，使體重減輕，是肥胖的2 型糖尿病患者的首選藥物。由于本品還能降低膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇，所以不僅能抗高血糖，更重要的是有利于糖尿病的長(zhǎng)期治療，預(yù)防及減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)生命、減少致殘率和病死率。此藥已在國(guó)外90 多個(gè)國(guó)家上市，是目前國(guó)外臨床應(yīng)用的唯一雙胍類降糖藥物。其他雙胍類藥物由于易導(dǎo)致嚴(yán)重的乳酸性酸血癥及低血糖等副作用，在國(guó)內(nèi)外已停止或減少使用。目前，磺脲類藥物加二甲雙胍可使二者互補(bǔ)，有效改善糖代謝，是治療2 型糖尿病較為常用的聯(lián)合療法。與磺脲類藥物相比，本品不引起體重增加，常使體重有所減輕，與苯乙雙胍比，雖然降糖作用較弱，但毒性卻比較小。一般開始劑量0.25g，每天2 次，進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。約1 周后，如病情控制不滿意，可加至每天3 次；每次0.25 ～0.5g，以后視療效適當(dāng)調(diào)整用量，每天量不宜超過1.5g。

②苯乙雙胍(苯乙福明、降糖靈)：不刺激胰島素分泌，主要通過抑制葡萄糖在腸內(nèi)吸收，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取，增加葡萄糖的利用。過去曾廣泛用于臨床，但由于常引起乳酸性酸中毒，目前國(guó)外已停止使用，國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用也日趨減少?？诜_始每次25mg，每天2 次，數(shù)日后可增加25mg，最多每天不超過75mg。

40.雙胍類降糖藥物適用于哪些糖尿病患者?

①中年以上起病的2 型糖尿病患者，特別是肥胖而不能通過飲食及運(yùn)動(dòng)控制的高血糖患者。②已用磺脲類藥物失敗者。③對(duì)1 型糖尿病患者血糖波動(dòng)較大，可試用雙胍類藥物而減少胰島素用量，以減少血糖波動(dòng)性。④對(duì)采用較小劑量胰島素(每天20U 以下)治療的病人，可采用口服雙胍類藥物。⑤對(duì)胰島素抵抗的病人，用雙胍類藥物可減少劑量。⑥對(duì)2 型糖尿病患者可與磺脲類藥物聯(lián)用，以減輕體重。⑦飲食控制和運(yùn)動(dòng)，血糖仍不降者。⑧肥胖的高血糖患者，首選雙胍類藥物。⑨可與磺脲類藥物、拜糖平、胰島素合用。

41.哪些糖尿病患者不適用雙胍類藥物?

①1 型糖尿病患者不能單獨(dú)用二甲雙胍，在使用胰島素的基礎(chǔ)上，可以合用二甲雙胍。②酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥者。③嚴(yán)重肝腎功能不全者、嚴(yán)重貧血、缺氧、心力衰竭、酗酒、慢性嚴(yán)重肝臟病等。④感染、手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重高血壓，明顯的視網(wǎng)膜病，進(jìn)食過少的患者。⑤孕婦、哺乳期婦女。⑥近期有上消化道出血者。⑦血管造影劑使用當(dāng)天。⑧血液系統(tǒng)疾病，特別是大細(xì)胞性貧血和溶血性貧血患者。

42.雙胍類降糖藥物的主要不良反應(yīng)有哪些?

①消化道：表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等。服用二甲雙胍后，20%的患者有輕度暫時(shí)性胃腸道反應(yīng)，有時(shí)口內(nèi)有金屬味，如應(yīng)用小劑量并在進(jìn)餐時(shí)服用，慢慢增加劑量，可避免發(fā)生。②乳酸性酸中毒：是其嚴(yán)重的不良反應(yīng)，尤以苯乙雙胍(降糖靈)最為嚴(yán)重，多發(fā)生于老年人和缺氧，心、肺、肝、腎功能不全的患者。③低血糖反應(yīng)：一般單用不發(fā)生低血糖反應(yīng)，但與其他降糖藥物合用時(shí)，應(yīng)防止發(fā)生明顯的低血糖反應(yīng)。④維生素B12缺乏：服用二甲雙胍3 年以上者發(fā)生維生素B12缺乏的危險(xiǎn)性明顯增加。

43.二甲雙胍的作用特點(diǎn)有哪些?

只降高血糖，不致低血糖：二甲雙胍是一種降血糖藥物，但確切地說，應(yīng)稱為降糖藥。因?yàn)檠钦５娜朔蟛粫?huì)發(fā)生低血糖，而血糖高的患者服后，可使增高的血糖降低，但極少引起低血糖。這與磺脲類降血糖藥物是不同的，所以老年糖尿病患者特別適宜選用二甲雙胍。

改善胰島素抵抗：二甲雙胍不增加肥胖或非肥胖的2 型糖尿病患者的血胰島素水平，但可降低和改善糖耐量，提示二甲雙胍不是通過刺激胰島B 細(xì)胞功能而降低血糖，而是通過促進(jìn)葡萄糖氧化，增加肌肉、肝臟和脂肪的糖原合成及脂肪合成來改善胰島素抵抗；增加周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，增加葡萄糖的利用，減少葡萄糖對(duì)組織的毒性作用來降低血糖。多數(shù)研究表明二甲雙胍可增加20%～30%的胰島素敏感性，增加葡萄糖利用達(dá)15%～40%。

控制體重：肥胖和體重增加是2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素，減肥和控制體重可減少并發(fā)心血管病變的危險(xiǎn)性。二甲雙胍與磺脲類藥物相比，其主要優(yōu)點(diǎn)：不但不會(huì)使非肥胖和肥胖的2 型糖尿病患者的體重增加,而且可使其減輕。有報(bào)道，服用二甲雙胍3 ～6 個(gè)月，體重減輕明顯，可達(dá)1%～3%。

對(duì)脂肪代謝的影響：2 型糖尿病患者約50%伴有脂肪代謝紊亂，這是引起動(dòng)脈血管病變的前驅(qū)因素，也是并發(fā)心血管疾病和血栓形成的危險(xiǎn)因素，而二甲雙胍能有效地降低甘油三酯、總膽固醇和游離脂肪酸。有報(bào)道，二甲雙胍能使2 型糖尿病患者的甘油三酯降低20%～25%，總膽固醇降低17%，低密度脂蛋白膽固醇降低5%～10%，高密度脂蛋白膽固醇升高2%。

對(duì)高血壓的影響：二甲雙胍可使周圍血管阻力降低、血壓下降，有報(bào)道254 例2 型糖尿病患者接受二甲雙胍治療6 個(gè)月后，收縮壓和舒張壓分別降低11.3%和13.3%。

44.為什么消瘦型糖尿病患者不宜服用二甲雙胍?

二甲雙胍可以改善胰島素抵抗，同時(shí)還有調(diào)脂和降低體重的作用，因而目前將二甲雙胍列為肥胖的2 型糖尿病患者的首選藥物。但是消瘦的患者則不宜服用二甲雙胍，因?yàn)槎纂p胍抑制食欲，降低體重，會(huì)使患者越吃越瘦，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下。

45.二甲雙胍與其他藥物有哪些相互作用?

①與胰島素合用時(shí)，降血糖作用增強(qiáng)，因而應(yīng)調(diào)整劑量。②與抗凝血藥并用時(shí)，可增強(qiáng)抗凝血作用，導(dǎo)致出血傾向。③長(zhǎng)期用藥可減少腸道吸收維生素B12，使血紅蛋白減少。④與西咪替丁、硝苯地平等合用時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重胃部不適、極度乏力、虛弱、肌肉疼痛、呼吸困難、寒戰(zhàn)、頭暈眼花，甚至?xí)l(fā)生心搏減慢或心律失常。

46.二甲雙胍是否會(huì)增加冠心病的發(fā)生率?

學(xué)術(shù)界對(duì)二甲雙胍是否增加糖尿病的病死率，存在爭(zhēng)議，但以英國(guó)前瞻性糖尿病研究表明，二甲雙胍不增加糖尿病相關(guān)的病死率。二甲雙胍單用或與其他降糖藥物聯(lián)用，均不會(huì)增加心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率，而且還能降低2 型糖尿病患心血管疾病的發(fā)生率、糖尿病相關(guān)的病死率及總病死率。

47.二甲雙胍可與哪些降糖藥物聯(lián)用?其效果如何?

①二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)用：可使基線水平糖化血紅蛋白為9.0%的2 型糖尿病患者有60%～70%血糖得到控制，還可降低與糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。②二甲雙胍與α 葡萄糖苷酶抑制藥聯(lián)用：二者聯(lián)用可以兼顧空腹血糖和餐后血糖的綜合控制。研究者們通過多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究表明兩者聯(lián)用能使糖化血紅蛋白降低0.65%，降低空腹血糖及餐后血糖，血漿胰島素水平與安慰劑比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無體重增加。兩者聯(lián)用安全有效。③二甲雙胍與噻唑烷二酮類藥物聯(lián)用：不僅可改善糖代謝，同時(shí)使體重、血壓均有明顯下降。國(guó)內(nèi)報(bào)道，對(duì)病程大于5 年的肥胖型2 型糖尿病患者，應(yīng)用二者聯(lián)合治療，可有效控制血糖，并能降低體重指數(shù)，降低甘油三酯及游離脂肪酸，顯著改善胰島素抵抗。④二甲雙胍與胰島素聯(lián)用：不僅可加強(qiáng)降糖效果，減少血糖波動(dòng)，還可減少胰島素用量，減輕胰島素引起的體重增加，研究證實(shí)：唯有二甲雙胍能在改善糖化血紅蛋白的同時(shí)控制體重。與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，可以使胰島素的劑量減少1 5%～100%，高血糖下降達(dá)30%，避免體重增加。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，二者聯(lián)合使用，還可縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。

48.老年人和10 歲以上的糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍的情況如何?

老年人是否適合應(yīng)用二甲雙胍一直存有爭(zhēng)議，因?yàn)榕c年齡相關(guān)的腎小球?yàn)V過率下降非常常見，容易引起藥物在體內(nèi)蓄積。有研究表明大于70 歲并伴有輕度腎功能損害的老年患者應(yīng)用二甲雙胍治療并未增加血乳酸水平。因?yàn)槎纂p胍本身并不增加體內(nèi)乳酸濃度，組織缺氧狀態(tài)是發(fā)生乳酸性酸中毒的始動(dòng)因素。因此，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，在一些有風(fēng)險(xiǎn)的人群中使用時(shí)從小劑量開始，即對(duì)老年患者及腎功能不全患者，初始劑量及最大劑量只應(yīng)為正常者的1/3，并注意監(jiān)測(cè)血乳酸水平，如超過3mmol/L 則停藥。因此，老年人依然可以取得良好降糖效果，且較為安全。目前，二甲雙胍經(jīng)美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)可單藥治療10歲以上患者，聯(lián)合磺脲類藥物或胰島素治療17 歲以上的2 型糖尿病患者。

49.臨床應(yīng)用二甲雙胍時(shí)應(yīng)注意哪些問題?

①逐漸加量。一般主張：若用量為500mg，每天1 次，可早餐時(shí)服藥；若用量為500mg，每天2 次，可早餐、晚餐各服1 片；若用量為500mg，每天3 次，可早餐、晚餐兩次或早餐、午餐、晚餐3 次服用：二甲雙胍日最大劑量不超過2500mg，考慮到中國(guó)人的體型和體重，建議日最大劑量不超過2000mg。②進(jìn)餐時(shí)服可減輕胃腸道不良反應(yīng)。③定期檢查血肌酐、肝功能、尿酮體。④發(fā)現(xiàn)存在禁忌癥時(shí)，立即停藥。⑤其他藥物的影響，如西咪替丁(甲氰咪胍)能減少二甲雙胍從腎臟排出；含瓊脂的藥物可減少二甲雙胍的吸收。(未完)