郭 蕾，張俊龍，王永炎

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)研究所，北京 100074）

老年期癡呆（主要包括老年血管性癡呆、阿爾茨海默病及混合型癡呆）是目前腦科學(xué)領(lǐng)域中的重大疑難疾病，中醫(yī)學(xué)通過傳統(tǒng)的辨證論治方式對其進(jìn)行研究和防治，取得了豐碩成果。其中證候?qū)W的內(nèi)容所占比重十分突出，對其進(jìn)行總結(jié)和反思，將有助于提高中醫(yī)藥防治此類疾病的科學(xué)水平，促進(jìn)中醫(yī)證候?qū)W研究更加系統(tǒng)深化。

通過查閱中國知網(wǎng)（CNKI）近10余年來期刊文獻(xiàn)有關(guān)老年期癡呆的中醫(yī)藥研究論文，主要從證候命名、證候分型、證候診斷三個(gè)方面總結(jié)老年期癡呆的證候研究成果，并探討新的研究思路。

1 證候命名

證候名稱是中醫(yī)臨床診斷結(jié)果的最終表述形式，是確立治療原則和方法的根本依據(jù)。由于證候規(guī)范化研究目前仍處于探索階段，因此還沒有公認(rèn)的統(tǒng)一命名的原則，老年期癡呆的證候名稱同樣也處于極不一致的狀態(tài)。主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是證候名稱中所包含的要素不一致。如出自同一篇文獻(xiàn)中的老年期癡呆證候的3個(gè)名稱分別是：肝腎陰虧型、心脾兩虛型、痰瘀互結(jié)型［1］。第一個(gè)名稱中有病位和陰陽病機(jī)內(nèi)容，第二個(gè)名稱為病位和八綱病性的內(nèi)容，第三個(gè)名稱沒有病位，只有內(nèi)生五邪病機(jī)的內(nèi)容。如此的名稱雖然中醫(yī)界業(yè)內(nèi)人士十分明白其各自的含義，但從邏輯一致性角度而言，3個(gè)名稱顯然沒有處于同一類別、同一層次的水平上，因而不應(yīng)當(dāng)具有平行并列的關(guān)系，而臨床實(shí)踐中三者卻處于或1或2或3的平行并列的關(guān)系中。

二是證候名稱中普遍存在“異字同義”、“異詞同義”的現(xiàn)象。如對于病機(jī)以痰為主的證候，在不同的文獻(xiàn)中就有不同的名稱：痰濁阻竅［2］，痰濁上犯、清竅不利［3］，痰濁內(nèi)生、阻蔽清竅［4］。三種表述意思完全一樣，包含的關(guān)鍵詞“痰濁”、“竅”也完全一致，但仍然存在著形式上的顯著差異。如此的狀況也難免有隨意性大、欠嚴(yán)謹(jǐn)、有失規(guī)范之嫌，使中醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)屬性被人文科學(xué)屬性所沖淡。

老年期癡呆證候名稱所存在的問題是長久以來歷史和文化積淀所造成的，與中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷時(shí)彌久也有重要關(guān)系，因此不是一朝一夕即可實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的。目前有可能實(shí)現(xiàn)的是確立一個(gè)能夠在臨床廣泛推廣應(yīng)用的基本原則，大家都遵照此原則來擬定證候的診斷名稱，如此則有望使其在結(jié)構(gòu)上保持基本的一致性。

“證候要素，應(yīng)證組合”原則［5］的提出是解決證候名稱混亂問題的可行途徑，即從繁雜的證候系統(tǒng)中分析歸納出其中所包含的病機(jī)層面的最基本要素，如老年期癡呆病中最常見的風(fēng)、痰、瘀、陰虛、血虛等；之后將證候要素與要素、要素與病位相組合。這樣每一證候名稱的基本結(jié)構(gòu)即可確定：證候要素＋證候要素＝證候名稱，證候要素＋病位＝證候名稱。如此則能夠保持名稱在結(jié)構(gòu)上的一致性，名稱能夠涵蓋證候內(nèi)涵中最關(guān)鍵的內(nèi)容，且證候要素和病位的數(shù)量是相對明確和有限的，便于操作；有限的要素之間、要素與病位之間的不同組合又可表達(dá)出為數(shù)眾多的各種可能情況，這樣就能夠達(dá)到既有一定章法可循、又可隨機(jī)靈活運(yùn)用的相對規(guī)范的目的。如遺忘型輕度認(rèn)知障礙和阿爾茨海默病的主要證候特征是腎精虧虛證、痰濁蒙竅證、瘀阻腦絡(luò)證［6］；正常對照組老年人主要以單證居多，而遺忘型輕度認(rèn)知障礙和阿爾茨海默病組患者中，以3證及以上復(fù)合證居多，其中痰濁蒙竅證合并腎精虧虛或瘀阻腦絡(luò)證或氣血不足證的比率較高。雖然復(fù)合證的形式有多種，但證候要素不外乎痰濁、精虧、瘀血、氣虛、血虛5種，病位不外乎腎、腦、絡(luò)脈3個(gè)，組合起來簡便易行，遵章合法。

2 證候分型

證候分型是對疾病過程中不同時(shí)空范圍中人體整體反應(yīng)狀態(tài)的概括。由于人體是一個(gè)極其復(fù)雜的巨系統(tǒng)，與外界環(huán)境之間存在著極其復(fù)雜的耗散關(guān)系，導(dǎo)致了人體整體反應(yīng)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)性和多樣性。再加上長久以來中醫(yī)證候分型始終由醫(yī)者個(gè)體來確定，因此，使得人體亞健康和疾病狀態(tài)的證候分型難以統(tǒng)一。老年期癡呆的證候分型也同樣如此，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是回避疾病的基本病機(jī)特征，注重把握時(shí)相性機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)。此種思路下的老年期癡呆證候分型多種多樣，有分3型者［7］，也有分4型者［8］，還有分 6 型者［9］。有些即使是分型數(shù)量相同，但具體內(nèi)容也不同，如分3型者，有分為精氣虧虛型、痰瘀交阻型、氣滯血瘀型，也有肝腎陰虧型、心脾兩虛型、痰瘀互結(jié)型。二是以疾病基本病機(jī)為基礎(chǔ)，注重證候動(dòng)態(tài)演化的聯(lián)系性。但對于疾病基本病機(jī)的認(rèn)識卻各不相同，如有將疾病病位鎖定在腎，病機(jī)以血瘀為主貫穿疾病全程，進(jìn)而將證候分為3型：腎陰虛兼血瘀型，腎陽虛兼血瘀型，腎陰陽兩虛兼血瘀型［10］。也有將疾病病位鎖定于心、脾、腎，病機(jī)以氣滯、瘀阻、痰濕為主，證候表現(xiàn)為兩大型：本虛標(biāo)實(shí)和虛實(shí)夾雜［11］。

由于人體系統(tǒng)自身的復(fù)雜性和醫(yī)者個(gè)體的主觀差異性，導(dǎo)致了老年期癡呆證候分型的多樣性，要想克服上述兩個(gè)因素的干擾，實(shí)現(xiàn)證候分型的統(tǒng)一化，也是十分艱巨的任務(wù)。

“分期分證”思路［12］的提出是實(shí)現(xiàn)老年期癡呆證候分型較為規(guī)范的可行途徑。如老年期血管性癡呆依據(jù)其臨床自然病程特點(diǎn)，可初步劃分為平臺、波動(dòng)、下滑三期，每一期都有較為固定的證候類型。如此將疾病分期后，由于時(shí)空范圍的縮小和界定，使得機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的多樣性、多變性都大為下降，提高了醫(yī)者對其進(jìn)行認(rèn)識和把握的準(zhǔn)確性和趨同性，進(jìn)而使同一疾病在不同時(shí)期不同階段的證候分型在數(shù)量和內(nèi)容上走向一致的概率大大增加。

3 證候診斷

癥狀是證候診斷的主要依據(jù)，也是證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)成形式。由于證候名稱、證候分型、癥狀表述等都沒有達(dá)到規(guī)范化，因而，證候診斷標(biāo)準(zhǔn)也還沒有實(shí)現(xiàn)規(guī)范化。老年期癡呆的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣如此，主要表現(xiàn)為同一證候名稱下的癥狀組成內(nèi)容和順序各不相同。如同為老年期癡呆痰濁阻竅型證候，一者的癥狀組成和排序?yàn)椋褐橇λネ?，遇事善忘，表情呆鈍，脘腹脹滿，痞滿不適，頭重如裹，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈細(xì)滑［12］。另一者為：體型偏胖，表情呆滯，智力明顯衰退，終日無言，呆若木雞，或口中喃喃自語，有時(shí)哭笑無常，或有痰鳴聲，脘腹痞滿不適，不思飲食，或口多涎沫，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈象細(xì)滑［13］。兩個(gè)證候共17項(xiàng)癥狀，相同者僅6項(xiàng)，且這相同的6項(xiàng)在兩個(gè)證候中所處的位置完全不同。

由于中醫(yī)臨床實(shí)踐具有辨證論治的特點(diǎn)，因而醫(yī)者在對疾病進(jìn)行認(rèn)識的過程中更多關(guān)注的是人體的整體反應(yīng)狀態(tài)——證候，再加上醫(yī)者個(gè)體的主觀差異性，導(dǎo)致了同一疾病同一證候名稱下的具體內(nèi)容各不相同的局面。在目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)較為明確的背景下，“病證結(jié)合”的原則［14］是解決證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的可行途徑。在以疾病特異性癥狀為主癥的前提下，根據(jù)患者整體反應(yīng)狀態(tài)所表現(xiàn)出的其他癥狀分析病機(jī)，確定證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中的具體內(nèi)容。

如上述老年期癡呆痰濁阻竅證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于癡呆屬于中醫(yī)學(xué)“失神”的范疇，則神明異常的癥狀即應(yīng)為該病各證候類型的主癥，因此該證的主癥當(dāng)為：智力減退，表情呆滯（鈍），遇事善忘；其他出現(xiàn)頻率較高的癥狀則為次癥：脘腹痞滿，舌質(zhì)淡，苔膩，脈細(xì)滑；出現(xiàn)頻率較低的癥狀即為兼癥：脘腹脹滿，頭重如裹，體型偏胖，終日無言，呆若木雞，口中自語，哭笑無常，痰鳴，不思飲食，口多涎沫。具體應(yīng)用的原則為主癥加次癥加若干兼癥，即可作出準(zhǔn)確診斷。

此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識到的許多疾病的特異性癥狀也可納入到中醫(yī)證候?qū)W體系中。如阿爾茨海默病早期癥狀：性格改變、固執(zhí)、自私、愛發(fā)火、疑心重、……不知羞恥、責(zé)任感差、冷酷無情；多發(fā)性梗塞性癡呆的早期癥狀：情緒波動(dòng)、激動(dòng)、脆弱現(xiàn)象，注意渙散、理解遲鈍，……常失落物品，認(rèn)為被人偷竊等［15］。將這些癥狀通過運(yùn)用中醫(yī)病因病機(jī)理論進(jìn)行分析歸納，使其融入到中醫(yī)證候體系中，不僅可以豐富中醫(yī)學(xué)證候內(nèi)容，還可以為證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立提供新的、統(tǒng)一的規(guī)范術(shù)語和科學(xué)依據(jù)。

隨著人類老齡化社會的進(jìn)程，老年期癡呆已經(jīng)成為危害人類健康的重大疾病之一，中醫(yī)學(xué)發(fā)揮辨證論治優(yōu)勢、在該病的防治過程中起重要作用已成為時(shí)代賦予中醫(yī)人的光榮使命。更新觀念，創(chuàng)新理念，推動(dòng)該類疾病的證候?qū)W研究走向深入并取得突破性進(jìn)展，是時(shí)代賦予中醫(yī)人的艱巨任務(wù)！

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