苗建英，郭 萍，陳家禮

（山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院，山西 太原 030024）

陳家禮教授系全國第三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，我有幸跟師學(xué)習(xí)，并從事呼吸內(nèi)科臨床工作，曾收治1例發(fā)熱患者，家屬多方延請中西醫(yī)專家檢查會診，反復(fù)治療不愈，遂建議延請我?guī)熽惱显\治。陳老從濕溫辨證治療，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 典型病例

李某，男，74歲，離休干部。主因發(fā)熱10 d于2010年5月16日住院。患者10 d前（2010年5月6日）洗澡著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，以晚間發(fā)熱為主，伴鼻塞流涕，自行口服感冒藥及頭孢克洛分散片，鼻塞流涕消失但發(fā)熱未減，化驗血常規(guī)白細(xì)胞增高，具體不詳；在診所輸注頭孢唑啉鈉5.0 g/d，2 d不效，發(fā)熱未降體溫反高達39.4℃；加用阿奇霉素0.5 g/d靜脈滴注治療，仍不效，故收住入院。入院癥見：發(fā)熱，體溫波動在37.6℃～39.8℃間，發(fā)熱以下午至晚間為著，凌晨體溫逐漸下降，汗出多而熱不解，惡寒輕，伴咽部不適，偶咳嗽，無痰，精神差，納食差，偶有惡心，飲水多，大小便正常。發(fā)病以來無嘔吐、腹瀉、尿頻尿急尿痛，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史?；颊哂刑悄虿∈?、高血壓病史，服二甲雙胍、格列齊特片血糖控制良好，服依那普利片血壓控制正常。有胃潰瘍病史。入院體檢：體溫：37.4℃脈搏：88次/min，呼吸：21 次/min，血壓：130 mmHg/80 mmHg。咽部略充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹部無壓痛及反跳痛，關(guān)節(jié)無腫痛畸形。入院化驗及理化檢查：胸片示右下肺紋理增多，增重，提示右下肺炎。血常規(guī)示白細(xì)胞15.9×109，淋巴細(xì)胞比率11.5%，中性粒細(xì)胞比率82.4%，血紅蛋白108 g/L，尿常規(guī)（-），血糖 12.52 mmoL/L，肝功 AST、ALP、ALT正常，r-GT 60.9 U/L，甲型肝炎抗體、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體均陰性。腫瘤系列CA125、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）正常，肺炎支原體抗體陰性，甲狀腺系列FT3、FT4、s-TSH正常。腎功能（Cr、BUN、NA）、心肌酶學(xué)（CK、CKMB、HBDH、LDH）正常。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待診，右下肺炎考慮。中醫(yī)診斷：感冒（風(fēng)熱型）。

2010年5月16日，完善各項入院檢查，因無咯痰故給予咽試子培養(yǎng)，同時改用頭孢曲松鈉2.0 g/d，阿奇霉素0.5 g/d靜脈滴注。主管醫(yī)師入院觀其舌淡苔薄黃，脈浮數(shù)，即中藥給予疏風(fēng)清熱的銀翹散加減進行治療：藥物組成：銀花2包，連翹2包，杏仁1包，浙貝母1包，牛蒡子1包，生地1包，陳皮1包，半夏1包，薄荷1包，枳殼1包，桃仁1包，生山楂1包，3劑，為免煎顆粒劑，早晚水沖分服，日1劑。

2010年5月18日，肺CT：“雙肺各級支氣管通暢，雙肺野肺紋理尚清晰；未見異常腫塊及結(jié)節(jié)影；縱隔窗示縱隔內(nèi)未見腫大的淋巴結(jié)”。故從癥狀體征及肺CT可排除肺炎的診斷，診斷仍為發(fā)熱待診。從血常規(guī)看支持感染導(dǎo)致的發(fā)熱，故繼續(xù)抗炎治療不變，并查找發(fā)熱的原因。

2010年5月19日，患者熱勢仍高，體溫高達38℃余，家屬自行邀請我院一專家診治，認(rèn)為外感風(fēng)寒導(dǎo)致，擬方如下：柴胡1包，黃芩1包，荊芥1包，葛根1包，姜半夏1包，羌活1包，獨活1包，藿香1包，細(xì)辛1包，炒白術(shù)1包，生三仙各1包，甘草1包，2劑，服法同前。

2010年5月20日，患者體溫仍波動在37.1℃～38℃間，乏力納差明顯。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞11.3×109，淋巴細(xì)胞比率20.2%正常，中性粒細(xì)胞比率62.3%恢復(fù)正常，血紅蛋白104 g/L，較2010年5月17日好轉(zhuǎn)?；炑?08 mm/h，C反應(yīng)蛋白97.8 mg/L，抗鏈“O”74.4 U/mL正常、類風(fēng)濕因子陰性0.8 U/mL正常。咽試子培養(yǎng)為草綠色鏈球菌。請山西醫(yī)科大二院呼吸科專家會診，查體咽略充血，雙肺呼吸音清，心臟無雜音，腹部右側(cè)中輸尿管點壓痛（±）。分析：①血常規(guī)高以中性為主，仍考慮感染性發(fā)熱，建議行末梢血涂片，堿性磷酸酶染色，以判斷區(qū)別細(xì)菌感染和病毒感染，腹部右側(cè)中輸尿管點壓痛（±），患者發(fā)熱，飲水多，尿頻，雖無尿急、尿痛但泌尿系感染尚不除外。草綠色鏈球菌是分布于咽部的正常菌群，胸片、肺CT不支持肺炎的診斷。②患者血沉快，是否存在結(jié)核、免疫系列疾患可能，建議行尿培養(yǎng)及結(jié)核、免疫系列方面檢查。加莫西沙星0.4 g/d，可針對泌尿系感染，而其對結(jié)核的治療亦有一定效果?；颊呶鸽洳贿m，肺炎支原體抗體陰性，停用阿奇霉素。

2010年5月22日，主管醫(yī)師認(rèn)為，頭孢曲松靜脈滴注3 d癥狀緩解不明顯，改用哌拉西林舒巴坦2.5 g，日2次靜脈滴注，加強抗感染力度。因患者發(fā)熱已十余天，熱勢未減，再次更換中醫(yī)專家延診。患者合并糖尿病，發(fā)熱且多飲，考慮可能熱盛陰傷，中藥以滋陰退虛熱為法，擬方如下：沙參15 g，麥冬15 g，桑白皮12 g，地骨皮 15 g，秦艽 10 g，知母 10 g，銀柴胡 10 g，杏仁 10 g，浙貝母 15 g，枳實 15 g，陳皮 10 g，魚腥草 30 g，桔梗10 g，蘆根 30 g，神曲15 g，甘草6 g。生姜為引，3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。后在此方基礎(chǔ)上化裁加生石膏、黃芪、冬瓜仁等連服7劑，患者癥狀無改善。

2010年5月28日，結(jié)核檢測PPD陰性，結(jié)核抗體、結(jié)核蛋白芯檢測均陰性，基本可排除結(jié)核。肥達氏試驗、外斐（Weil-Felix）氏試驗陰性排除傷寒、斑疹傷寒。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血涂片示：單核細(xì)胞4%，淋巴細(xì)胞8%，中性粒細(xì)胞87%，中性桿狀細(xì)胞1%，支持細(xì)菌感染可能。

2010年5月31日，免疫系列ENA檢測（抗ds－DNA、抗 SM、抗 SSA、抗 SSB、抗 JO-1、抗 U1-nRNP、抗Sc1-70、抗Rib-P抗體、抗核抗體ANA）皆陰性，基本排除了風(fēng)濕免疫系列疾患。多次尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長，排除泌尿系感染。故目前診斷仍考慮上呼吸道感染。因多次更換抗生素效果不佳，血常規(guī)于2010年5月24日再次升為白細(xì)胞 13.2×109，血紅蛋白99 g/L，患者納食差明顯，脘悶無食欲，全身疲乏無力，下午至夜間仍發(fā)熱，凌晨后可自行汗出，體溫下降，早晨多在37.4℃左右，大便不干，小便多，血糖控制在空腹8 mmoL/L～10 mmoL/L、餐后10 mmoL/L左右。今日征求家屬意見，建議請陳老會診，陳老觀其舌脈，舌淡苔薄黃膩，脈濡滑，面色淡黃，患者雖飲水多，皆因發(fā)熱強迫所為，實為口和不渴，發(fā)熱午后上升，但熱勢不揚，汗出多，熱纏綿不解，反復(fù)不愈。結(jié)合季節(jié)辨證為濕溫，證屬濕熱之邪留戀氣分，邪在半表半里伏于膜原。擬方如下：柴胡10 g，黃芩 10 g，姜半夏 10 g，杏仁 10 g，白蔻仁 9 g，生薏苡仁 3 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，厚樸花 9 g，滑石18 g，青蒿 15 g，姜竹茹 6 g，桔梗 10 g，焦三仙各 15 g，豆豉 10 g，薄荷后下3 g，甘草 4 g，生姜 3 片，大棗 3枚，5劑，水煎服，日服1劑，分2次飯后服。

2010年6月4日再診，患者服藥2劑后熱漸下降；5劑后，體溫正常，但仍身困乏力，納食差，無食欲，舌淡，膩苔已減，苔薄白微膩，脈濡弱。中藥上方加黨參12 g，靈芝12 g，繼續(xù)服5劑。

2010年6月11日再診，患者精神仍感乏力，納食略好轉(zhuǎn)，體溫正常，但汗出過多，動則汗出明顯，舌淡苔薄白少津，脈弱。處方如下：黨參15 g，銀柴胡10 g，炒黃芩 10 g，姜半夏 10 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，滑石18 g，青蒿 15 g，姜竹茹 6 g，桔梗 10 g，焦三仙各 18 g，豆豉 10 g，薄荷后下3 g，白薇 10 g，靈芝 15 g，雞內(nèi)金 10 g，甘草4 g，生姜3片，大棗3枚。5劑，患者出院。

2010年7月11日隨訪，患者回家后飲食調(diào)養(yǎng)，以清淡易消化，忌食生冷、辛辣、肥甘之品，勞逸結(jié)合，血糖服格列齊特控制良好，再無發(fā)熱，汗出減少，精神食欲恢復(fù)，生活恢復(fù)正常。1個月后復(fù)查血沉恢復(fù)正常，血常規(guī)正常。

按：濕溫是由濕熱病邪引起的急性熱病，多見于夏秋季節(jié)，起初具有身熱不揚，身重肢倦，胸悶脘痞，苔黃膩，脈緩等主要癥狀。本病起病緩慢，傳變較慢，主要稽遲于氣分，以脾胃為主要病變部位。薛生白認(rèn)為：“太陰內(nèi)傷，濕停飲聚，客邪在至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪?！闭f明本病的病因為本脾胃損傷，運化失司，加之外感濕熱之邪而病濕溫。濕熱濁邪阻滯氣機，郁遏清陽是濕溫病機的主要特點。陳老診治該患者認(rèn)為其以下特點符合濕溫的診斷：①患者有胃病史，說明脾胃不健，加之洗浴后除外感風(fēng)寒之邪外，尚加有濕邪。②患者發(fā)熱長達1個月，纏綿不愈，身熱不揚，午后明顯，身困乏力，不欲飲食，面色淡黃，舌淡苔薄黃膩，脈濡滑，是濕熱的癥候特點。③濕熱病邪入侵人體，雖多“直取中道”，徑犯脾胃，但在病之初起，因邪從外受，郁遏肌表，故常見內(nèi)外合邪，衛(wèi)氣同病。一般濕溫衛(wèi)分過程比較短，衛(wèi)分表證消失后即表現(xiàn)為濕阻氣分的癥候。該患者初起有伴鼻塞流涕癥，但很快消失，符合邪氣入里表現(xiàn)，其癥狀留戀，月余變化不大，符合濕邪致病的特點。在辨證治療方面陳老認(rèn)為該病癥在六經(jīng)辨證為外邪由表入里，屬少陽病證；在衛(wèi)氣營血辨證屬邪在衛(wèi)氣；在臟腑而言，病及胃腸肝膽。綜合分析，以濕熱留戀，邪在半表半里少陽膜原為特點。臨床上用小柴胡湯合三仁湯加青蒿化裁治療。三仁湯開上、暢中、滲下清利濕熱。小柴胡湯抒解少陽之機，柴胡、黃芩二藥既清熱又疏解，清解熱邪，性平和不傷脾胃，同時用半夏、生姜與黃芩配合辛開苦降和脾胃。青蒿是清透少陽邪熱之要藥，與二方中黃芩、半夏、滑石相配伍取蒿芩清膽湯之意。飯后服，鼓舞胃氣，驅(qū)邪外出。二診，患者熱退，但仍身困乏力，納食差，無食欲，舌淡，膩苔已減，說明熱邪已減，但脾胃虛弱，濕邪尚存，故原方加黨參12 g，靈芝12 g鼓舞正氣，以達健脾益氣，祛邪外出目的。三診從癥狀舌脈看為疾病后期，正氣已傷，余邪未清，濕熱之邪已傷陰津，故用藥宜平和，以健脾和胃除濕，清余熱為法。故去杏仁10 g、白蔻仁9 g，生薏苡仁30 g，厚樸花9 g，加白薇10 g，改柴胡為銀柴胡退余熱養(yǎng)陰，加雞內(nèi)金10 g，加強開胃健脾之功。黃芩改炒用減輕其苦寒之性，防止損傷脾胃，并加大黨參、靈芝的藥量增強補氣之功。三診之方較初診方，補氣力度大增而清利濕熱之功漸減。

2 體會

感冒是由于風(fēng)邪侵襲人體而引起的疾病。以頭疼、鼻塞、流涕、噴嚏、惡寒發(fā)熱脈浮為主證。一般病程3 d～7 d，在整個過程中很少傳變。該患者雖初起有輕微衛(wèi)表癥狀，但很快消失，以發(fā)熱纏綿身困，納差為特點，所以不屬于感冒。濕溫的病程較長，其午后身熱一癥，易于被誤認(rèn)為陰虛發(fā)熱。但患者尚有面色淡黃，舌淡苔薄黃膩，身困為特點，所以該患者曾用滋陰退虛熱法治療不效。糖尿病中醫(yī)屬于消渴范疇，雖多以陰虛燥熱為病理基礎(chǔ)，但部分病人可由脾胃虛弱，脾失轉(zhuǎn)輸，精微失布導(dǎo)致，不能由此及彼，妄加推測，應(yīng)根據(jù)癥狀仔細(xì)分析辨證。對發(fā)熱患者除采用內(nèi)科系統(tǒng)常用的辨證方法外，尚需結(jié)合六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證，從多方面考慮才能全面。

吳鞠通《溫病條辨》43條：“頭痛惡寒、身重疼痛，……，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞泄；潤之則病深不解。長夏深秋冬日同法，三仁湯主之。”認(rèn)為濕為陰邪，其來有漸，因其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已。汗傷心陽，濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆，內(nèi)蒙心竅則神昏，上蒙清竅，則耳聾、目瞑不言……見其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤之。濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有痼結(jié)而不可解之勢，提出忌汗、下、滋潤。故該患者初始治療，應(yīng)用辛涼解表、辛溫解表、滋陰退熱法，均為本病禁忌，所以不效。濕邪為患，所以濕溫補之不宜過早，所以陳老一診不用黨參，反二診加之，三診加量，皆此原因。