李立宏

(河北北方學院醫(yī)學檢驗學院臨床檢驗教研室,河北張家口075000)

對《臨床檢驗基礎》第4版本科教材血液檢驗部分內容的商榷

李立宏

(河北北方學院醫(yī)學檢驗學院臨床檢驗教研室,河北張家口075000)

對人衛(wèi)版第4版本科規(guī)劃教材《臨床檢驗基礎》血液檢驗部分內容提出幾點商榷意見.內容涉及血液一般檢驗、血栓與止血常用篩檢試驗、血型和交叉配血等方面.

臨床檢驗基礎;教材;商榷;血液檢驗

《臨床檢驗基礎》第4版醫(yī)學檢驗專業(yè)本科教材是一部高質量的優(yōu)秀教材,為我國檢驗醫(yī)學專業(yè)高素質人才的培養(yǎng)發(fā)揮了非常重要的作用.但筆者在應用中也發(fā)現(xiàn)了一些值得商榷的問題,并曾對有關問題撰文商榷[1],現(xiàn)提出血液檢驗部分其他值得商榷的問題,僅作拋磚引玉,供同道切磋.

1 血液一般檢驗部分

1.1 紅細胞部分

關于標本因素對血紅蛋白測定的影響,該教材[2](P25)敘述為:“引起血清濁度增大的因素常致血紅蛋白濃度假性增高,如高脂血癥、高球蛋白、高白細胞(WBC>30×109)、HbCO增多及高血小板等.”其中,“HbCO增多”與其他情況歸為一類似欠妥.HbCO增多對Hb測定有影響,是因HbCO轉為HiCN很緩慢,而HbCO在540 nm的毫克分子消光系數(shù)比HiCN大32%,故吸煙者或接觸CO者Hb測定結果偏高[3].

關于棘形紅細胞,該教材[2](P29)將圖2-8所示圖形稱為棘形紅細胞,與正文中的名稱(該圖的細胞形態(tài)在表2-8稱為刺紅細胞)不一致.筆者認為該教材圖2-8所示圖形的標題(棘形紅細胞)是廣為采用的,即該教材表2-8中的“刺紅細胞”改為“棘紅細胞”[4-7]可能比較妥當.而將該教材表2-8中的“棘紅細胞”改為“短棘紅細胞”[6]可能較妥當;至于“刺紅細胞”的稱呼,筆者認為似不宜采用,因為“刺”和“棘”二字含義相近,使“刺紅細胞”和“棘紅細胞”的含義可能容易混淆.

關于“血細胞比容”的稱呼,該教材[2](P31)使用的是全國自然科學名詞審定委員會公布的最新審定名詞.但筆者認為,“血細胞比容”的稱呼不夠準確,宜稱呼為“紅細胞比容”,因“血細胞比容”具體含義是指紅細胞所占全血的體積比,而血細胞也包括白細胞和血小板.

關于平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)的定義,該教材[2](P33)中給出了一種與以往不同的描述,即“全部紅細胞血紅蛋白濃度的平均值”.這種描述似有可能讓部分讀者理解為:由每個紅細胞的血紅蛋白濃度算出的平均值,而這種理解與MCHC的計算公式表達的含義有所不同.并且“全部紅細胞血紅蛋白濃度的平均值”的描述似容易與“單個紅細胞平均血紅蛋白濃度”[2](P93)相混淆.因此教材中的解釋似容易引起誤解,解釋為“平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度(克數(shù))”[4]或“測定紅細胞比容時被壓緊的紅細胞血紅蛋白濃度”[7]才是妥當?shù)?

關于網(wǎng)織紅細胞成熟指數(shù)(RM I)的公式,從查閱的資料[4,8]以及臨床實際應用情況分析,該教材[2](P37)公式中“100”有所不妥,改為“100%”更為合適.

關于教材[2](P31)中嗜堿性點彩紅細胞的彩圖,圖2-12中央的細胞是有核紅細胞,而嗜堿性點彩紅細胞應為無核紅細胞[6].因此,圖2-12中央的細胞準確名稱是嗜堿性點彩幼紅細胞.另外,從圖2-11至圖2-15所顯示的圖形與相應的正文文字順序不一致.

關于嗜堿性點彩紅細胞中的顆粒在瑞氏染色時的著色,教材[2](P37)寫到“紫紅色或藍黑色”,其中“紫紅色”是不妥當?shù)?瑞氏染色時嗜堿性點彩顆粒的著色為藍色[4]、深藍色[6]、黑藍色[9]或該教材[2](P30)所寫的灰藍色.在瑞氏染色時,紅細胞胞質中所出現(xiàn)的與嗜堿性點彩顆粒形態(tài)極為相似,但著色為紫紅色的顆粒,應為另一種結構,即嗜苯胺藍顆粒(嗜天青顆粒).

1.2 白細胞部分

關于白細胞的分類方法,該教材[2](P41)寫到:“白細胞包括粒細胞、淋巴細胞和單核細胞三大類.其中粒細胞又分為中性分葉核粒細胞、中性桿狀核粒細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞.”另有教材[10]寫到:“根據(jù)白細胞胞質內有無特殊顆粒,可將其分為有粒白細胞和無粒白細胞;有粒白細胞(粒細胞)根據(jù)其特殊顆粒的染色性,又分為中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞三種;無粒白細胞則有單核細胞和淋巴細胞兩種,都有細小的嗜天青顆粒.”筆者認為,如果能使兩種分類方法達到統(tǒng)一,則更為妥當.

關于白細胞計數(shù)質量考核的雙份計數(shù)標準差評價法,該教材[2](P45)對于變異系數(shù)的計算公式應與統(tǒng)計學教材中的公式相同,公式等號右側的式子計算結果即變異系數(shù),變異系數(shù)的英文縮寫即CV,CV本身是百分數(shù),公式等號左側只有用“CV”才能與等號右側的計算結果相對應.而該教材公式等號左側為“CV%”,筆者認為似欠妥.

該教材中關于髓系干細胞[2](P52)和淋巴系干細胞[2](P53)的名稱目前認為欠妥,宜改為髓系祖細胞和淋巴系祖細胞[11].在該教材[2](P57)表2-45,血液病一類的疾病中“多發(fā)性骨髓瘤性粒細胞白血病”,存在打印錯誤,應改為“多發(fā)性骨髓瘤、慢性粒細胞白血病”.

由于區(qū)分桿狀核與分葉核細胞的界限不同,導致各家報告的中性桿狀核粒細胞的百分比相差懸殊,其參考值自0%～5%到12%～18%,為此,美國臨床病理學會推薦如下定義:“成熟的粒系白細胞,具有彎曲、帶狀的核形,核葉間沒有線樣細絲形成,稱為桿狀核;如果連接核葉之間的橋內有染色質,這種橋就不算細絲,也是桿狀核”;“如果細胞核扭曲、纏繞,造成一部分核壓在另一部分核之上,以至整個核的外形看不清楚,應判為分葉核”,按照這一標準,中性桿狀核粒細胞的參考值為5%～10%[12].顯然該教材[2](P58)也采用了這一標準,但該教材卻沒有采納相應的中性桿狀核粒細胞的參考值(即5%～10%),而是沿用1%～5%[2](P49).筆者認為參考值應與分類標準相一致.建議仍采用常用分類標準,即以核徑最窄處小于最寬處1/3為分葉核.

1.3 血小板部分

該教材[2](P67-68)中的“原發(fā)性血小板減少性紫癜”和“特發(fā)性血小板減少性紫癜”名稱不統(tǒng)一,宜統(tǒng)稱為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”.在該教材同一頁,講到正常血小板的形態(tài)時,所用圖片(圖2-39)沒有注明是非抗凝血還是抗凝血標本.因為非抗凝血和抗凝血標本血片上的血小板聚集性不同,所以,如果能夠注明將更有利于讀者的理解.該圖片上血小板數(shù)量雖然有限,但都散在分布,初步判斷可能是EDTA鹽抗凝血標本.

該教材[2](P69)將血小板衛(wèi)星現(xiàn)象歸入血小板形態(tài)異常一類,同時該段講到:“此時,血小板和中性粒細胞形態(tài)和功能均正常.”既然“形態(tài)正常”,就不宜歸入形態(tài)異常一類,而歸入血小板聚集性和分布異常一類可能更為合適[7].

2 血栓與止血常用篩檢試驗部分

該教材[2](P71)圖2-45中的復合物“IXa-V IIa-Ca2+-膜磷脂”應改為“IXa-V IIIa-Ca2+-膜磷脂”.關于活化部分凝血活酶時間(APTT)的檢測原理,該教材[2](P74)中文字“部分凝血酶”應改為“部分凝血活酶”,該頁圖2-46中的復合物“IXa-ΧIIIa-Ca2+-膜磷脂”應改為“IXa-V IIIa-Ca2+-膜磷脂”,此屬校對不嚴.

關于血漿纖維蛋白原測定Clauss法的原理,該教材[2](P75)敘述為:“在被檢血漿中加入凝血酶,血漿即凝固.從國際標準品Fg參比血漿測定的標準曲線中可獲得被檢血漿的Fg實際含量.”這種敘述似不利于讀者理解.較完整的敘述為:在被檢血漿中加入凝血酶,血漿即凝固,所得凝固時間與血漿中纖維蛋白原濃度呈負相關,從國際標準品Fg參比血漿測定的標準曲線中可獲得被檢血漿的Fg實際含量.

3 血型和交叉配血部分

關于ABO血型系統(tǒng)亞型,該教材[2](P77)敘述到:“A抗原的主要亞型有A1和A2”,其中“A抗原”用詞似不準確,此句宜改為“A型(紅細胞)的主要亞型有A1(亞型)和A2(亞型)”.因為,已知“A1亞型的紅細胞上具有A1和A抗原”、“A2亞型的紅細胞上只有A抗原”[9].顯然,“A抗原的主要亞型有A1和A2”中的“A抗原”容易與“A 1亞型的紅細胞上具有A 1和A抗原”中的“A抗原”相混淆.

關于ABO血型系統(tǒng)抗體,該教材[2](P78)表2-60寫到A 1型血清中抗體含有“抗B,抗H”,將“抗H”與“抗B”并列,而且未作出注釋,筆者認為似不妥.已知做反向定型時,用O型標準紅細胞與A型標本血清通常不凝集,而O型標準紅細胞表面含高濃度H抗原,故A型標本血清通常不含抗H.又因為A型以A1亞型為主,故A1型標本血清通常不含抗H.《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]也寫到:“在A1和A1B型受血者血清中偶爾有抗H”.在A1和A1B型血清中偶爾出現(xiàn)的抗H屬不規(guī)則抗體,為冷凝集素.如果該教材對此處文字作出適當注釋,可能更便于讀者理解.

在闡述凝膠微柱法檢查ABO血型的檢測原理時,該教材[2](P78)敘述到:“根據(jù)需要可選用中性凝膠、特異凝膠或抗球蛋白凝膠作為反應介質”.關于如何選用,教材沒有進一步解釋.在臨床上ABO血型鑒定正定型常選用特異凝膠(凝膠含特異性血型抗體,可用于血型抗原檢測),也可用中性凝膠(凝膠不含抗體,可用于檢測IgM類抗體和紅細胞抗原的反應);反定型選用中性凝膠,試驗在透明塑膠管中的中性凝膠進行.抗球蛋白凝膠含有抗人球蛋白抗體,可用于檢測IgG類不完全抗體和相應紅細胞抗原的反應,如用人血清抗D檢查RhD抗原,交叉配血以及不規(guī)則抗體篩查鑒定等.從上述分析可知,在不考慮前后文關系的情況下該句文字無可商榷之處,但考慮到該句所處自然段是講解ABO血型鑒定,因此所寫“根據(jù)需要可選用抗球蛋白凝膠”有所不妥.同理,該教材[2](P79)在ABO血型鑒定方法評價中,所寫“因可在凝膠中加入抗球蛋白,有助于促進紅細胞特異性凝集”似也有所不妥.

關于ABO血型鑒定臨床意義,該教材[2](P80)敘述到:“在器官移植時,應力求受體和供體間ABO血型一致,否則供體中的血型抗體可作用于移植物血管內皮表面的ABO血型抗原發(fā)生超急性排斥反應,…….”其中“供體”應改為“受體”.

該教材[2](P81)在Rh血型鑒定人源鹽水介質抗D試驗的原理一段中,“二硫蘇糖”應改為“二硫蘇糖醇”;在教材同一頁,關于Rh血型鑒定低離子強度溶液試驗的原理,敘述為:“紅細胞外圍的陰離子是紅細胞穩(wěn)定的因素之一,降低反應介質的離子強度可減少細胞外圍的陰離子,促進帶正電荷的IgG型抗體與紅細胞結合發(fā)生凝集反應……”改為:“紅細胞外圍的陽離子是紅細胞穩(wěn)定的因素之一,降低反應介質的離子強度可減少細胞外圍的陽離子……”[9]教材[2](P83)寫到:“配血試驗陰性但有反復輸血史和妊娠史的患者應……”句首漏掉了“鹽水”二字.

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[責任編輯:李薊龍]

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1673-1492(2011)02-0088-004

來稿日期:2010-03-31

河北北方學院教學改革立項課題(JG200930)

李立宏(1972-),男,河北任縣人,副教授,醫(yī)學碩士,主要研究方向:臨床檢驗基礎、實驗診斷學教學科研.