墨天燕，隋海云，王明明，張 靜

手部皮膚脫套傷是手部較為嚴(yán)重的損傷，具有處理難度大，并發(fā)癥多的特點(diǎn)。因手部功能及美觀等因素的要求，損傷的修復(fù)方法直接影響手部功能恢復(fù)的程度[1]。筆者所在醫(yī)院應(yīng)用多種顯微外科治療方式進(jìn)行治療修復(fù)，在保障手術(shù)成功和康復(fù)效果上是護(hù)理領(lǐng)域的研究課題之一。自2006-11～2009-03共收治手部皮膚脫套傷162例，手術(shù)成功，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組162例。男97例，女65例；年齡16～48歲，平均32.5歲。機(jī)器擠壓傷137例，車禍傷25例；單指套狀撕脫傷9例，2指以上的多指套狀撕脫傷137例，全手套狀撕脫傷16例。

1.2 手術(shù)方式 足背皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)52例，腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)73例，組合皮瓣修復(fù)術(shù)16例，全皮原位縫合VSD置管+局部轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)21例。

1.3 結(jié)果 本組患者獲得6～12個(gè)月隨訪，手部外形較好，手指捏、抓、握持有力，冷、溫、痛、觸覺恢復(fù)正常，兩點(diǎn)辨別覺為8～12 mm。有2例患者因拒絕再次進(jìn)行功能重建，1例為虎口瘢痕攣縮，拇指不能外展；另1例為掌指關(guān)節(jié)屈曲不及90°。

2 護(hù) 理

2.1 生命體征的觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，由于患者受傷嚴(yán)重，術(shù)前有不同程度的失血加之此類手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度變化1次/30 min，平穩(wěn)后改為1次/h，再觀察24 h。常規(guī)鼻塞低流量持續(xù)吸氧2 L/min。本組有9例術(shù)后患者面色蒼白，心電監(jiān)護(hù)示心率110～130次/min，血壓 90～100/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度92%～96%，經(jīng)給予快速補(bǔ)液和輸血抗休克治療，患者生命體征回歸平穩(wěn)正常。

2.2 切口及引流管的護(hù)理 手部皮膚脫套傷因損傷嚴(yán)重，術(shù)后切口滲血滲液較多，保持切口敷料干燥是護(hù)理工作的重點(diǎn)。針對(duì)負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）術(shù)后的患者存在引流效能改變的可能，與負(fù)壓維持不穩(wěn)，管道折疊或堵塞有關(guān)，因此，必需采取相關(guān)措施保障引流的有效性[2]。妥善固定負(fù)壓引流管，防止折疊、扭曲，定時(shí)觀察調(diào)整引流負(fù)壓數(shù)值以達(dá)到規(guī)定的參數(shù)（-125～-450 mmHg）。每天傾倒并觀察引流液性質(zhì)和量，同時(shí)用生理鹽水50 ml沖洗管道，防止引流物堵塞管道。本組3例術(shù)后10、25、97 h發(fā)生血塊堵塞管道，均立即給予生理鹽水沖洗，堵塞解除負(fù)壓引流通暢。傷肢制動(dòng)，抬高患肢20～30 cm，無菌紗布?jí)K襯墊傷肢，隨時(shí)更換滲透敷料，這樣有利保持切口的清潔，減少感染的機(jī)會(huì)。

2.3 皮瓣的觀察及護(hù)理 皮瓣移植術(shù)，是目前修復(fù)各種創(chuàng)面最有效的方法[3]。保持皮瓣血循環(huán)良好是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，通過皮瓣的“窗口”密切觀察皮瓣溫度、彈性和張力、顏色、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)[4]，避免低血容量、精神緊張、寒冷、疼痛、體位等不良因素影響皮瓣血運(yùn)。及時(shí)解除血管痙攣，靜脈滴注罌粟堿30 mg，5 min內(nèi)滴注完畢，并觀察30 min[5]。術(shù)后72 h內(nèi)切口換藥2～3次/d，以觀察皮瓣邊緣滲血情況，及時(shí)清除皮瓣邊緣血痂，防止皮瓣下瘀血，影響皮瓣血運(yùn)。本組2例分別于術(shù)后29、52 h皮瓣腫脹明顯，其中1例伴有數(shù)個(gè)反應(yīng)性水泡，另1例皮瓣邊緣出現(xiàn)花斑，立即給予換藥，間斷拆線減壓清除血痂和皮瓣下瘀血，皮瓣腫脹、花斑消退，皮瓣成活。

2.4 功能康復(fù)與訓(xùn)練 手部皮膚脫套傷顯微外科治療最終達(dá)到的效果應(yīng)是理想的外觀和良好的功能。手術(shù)質(zhì)量是功能成敗的關(guān)鍵，康復(fù)訓(xùn)練是功能恢復(fù)的必要環(huán)節(jié)[6]。不同時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練是獲得良好功能的保證，一般在拆線后即進(jìn)行手指被動(dòng)伸屈訓(xùn)練，可有效防止關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后3～4周去除內(nèi)固定后，進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)手指鍛煉，同時(shí)使用支具、康復(fù)器材、蠟療進(jìn)行有目的的手部功能訓(xùn)練和功能應(yīng)用。每個(gè)時(shí)期的訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，每次鍛煉的幅度和頻率以患者能夠接受為宜[7]，防止功能訓(xùn)練引起疲勞性損傷。感覺功能恢復(fù)對(duì)手指尤其是指腹創(chuàng)面具有非常重要的意義[8]。首先進(jìn)行保護(hù)性訓(xùn)練手部的感覺和觸覺，手指在識(shí)別物品及接受刺激練習(xí)時(shí)避免損傷，完善的感覺恢復(fù)需6個(gè)月，應(yīng)防止移植皮瓣?duì)C傷、凍傷及過度磨損[9]。

2.5 全程心理護(hù)理 針對(duì)患者外傷后的恐懼、緊張、焦慮的心理以及肢體功能障礙、肢體殘疾給患者造成的心理壓力，在治療過程中予以心理疏導(dǎo)的必要性已得到公認(rèn)[10]。針對(duì)階段治療目標(biāo)，引導(dǎo)患者解除顧慮，幫助患者看到治療效果，不斷增強(qiáng)患者的信心，積極配合治療，取得更好效果。

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[2]張 靜，朱登萍，李 婷，等.應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療大面積軟組織缺損的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，5（26）：48-49.

[3]王成琪.王成琪顯微外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008.186.

[4]墨天燕，張 靜，李 敏，等.復(fù)合、組合及聯(lián)合骨皮瓣移植一期修復(fù)下肢創(chuàng)傷后骨髓炎骨皮缺損患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，12（25）：46-47.

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[8]潘朝輝，蔣萍萍，王劍利.吻合血管的骨間背皮瓣移植修復(fù)手指皮膚缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2008，（22）：10.

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[10]楊玉松，田紅霞.手外科患者的心理疏導(dǎo)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003，16（11）：1335-1336.