賈安平,梁秀蘭,楊 健

(廣西省柳州市柳鐵中心醫(yī)院消化科,廣西柳州,545007)

胃良惡性潰瘍?cè)谂R床上多不具有特殊的癥狀及體征,目前主要依賴(lài)普通電子胃鏡的觀察、活檢進(jìn)行病理診斷,因此對(duì)病變部位的準(zhǔn)確定位活檢成為關(guān)鍵。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(NBI)結(jié)合放大內(nèi)鏡可以細(xì)致觀察腺管開(kāi)口及血管形態(tài)等微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化,有助于良惡性潰瘍的鑒別診斷。本院觀察了NBI對(duì)115例胃良、惡性潰瘍的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2009年12月,因上腹痛、腹脹、惡心納差、反酸、燒心、噯氣、等消化不良癥狀,以及因進(jìn)行性消瘦、嘔血、黑便來(lái)我院消化內(nèi)科門(mén)診就醫(yī)或住院的患者。無(wú)內(nèi)鏡檢查禁忌證,在本院胃鏡室行NBI放大內(nèi)鏡檢查診斷為胃潰瘍患者115例,其中男 69例,女 46例,年齡17～83歲,中位年齡45歲,經(jīng)病理證實(shí)良性潰瘍102例,惡性潰瘍13例。本研究獲柳州市柳鐵中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),受試對(duì)象均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者均應(yīng)用Olympus GIF-H260Z放大胃鏡(圖像放大80倍)與NBI系統(tǒng)進(jìn)行檢查。術(shù)前準(zhǔn)備:檢查當(dāng)天患者空腹,檢查前5 min口服胃鏡潤(rùn)滑膠漿。操作過(guò)程:NBI檢查均由我院2位資深內(nèi)鏡醫(yī)師操作,首先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡全面檢查,然后針對(duì)發(fā)現(xiàn)的潰瘍病灶進(jìn)行初步觀察,包括病灶形態(tài)、邊界、病灶與周?chē)鷧^(qū)域的顏色差異,最后切換至NBI模式進(jìn)一步觀察病灶形態(tài)、邊界、與周?chē)鷧^(qū)域的顏色差異,再結(jié)合放大內(nèi)鏡,觀察病變區(qū)黏膜腺管開(kāi)口及微血管形態(tài)改變,并與周?chē)Ｕ衬みM(jìn)行比較,對(duì)腺管開(kāi)口及粘膜微血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行分型評(píng)價(jià),并于腺管開(kāi)口及血管形態(tài)等微細(xì)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常部位鉗取2～6塊粘膜組織,進(jìn)行病理組織學(xué)診斷。

1.3 形態(tài)學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

采用Sakaki分型標(biāo)準(zhǔn)[1],將胃粘膜小凹型態(tài)分成6種基本類(lèi)型。Ⅰ型:圓點(diǎn)狀小凹;Ⅱ型:線條狀小凹;Ⅲ型:腦回狀小凹;Ⅳ型:網(wǎng)格狀、卵圓狀、鱗片狀;Ⅴ型:絨毛狀。Ⅵ型:小凹形態(tài)異常,明顯減少,分布錯(cuò)亂。微血管形態(tài)分為4類(lèi):未見(jiàn)黏膜微血管、規(guī)則微血管網(wǎng)、不規(guī)則微血管網(wǎng)、粗大新生血管。

2 結(jié) 果

2.1 胃小凹基本形態(tài)與胃良惡性潰瘍的關(guān)系

病理證實(shí)良性潰瘍102例,惡性潰瘍13例,良性潰瘍胃小凹形態(tài)以Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型為主,分別為 40例(39.2%)、53例(52.0%)、9例(8.8%);惡性潰瘍胃小凹主要表現(xiàn)為Ⅵ型,為13例(100%),表現(xiàn)為大小不一,排列紊亂。良惡性潰瘍小凹形態(tài)構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 胃粘膜微血管與胃良惡性潰瘍的關(guān)系

良性潰瘍邊緣:25例(24.5%)未見(jiàn)粘膜血管,72例(70.6%)可見(jiàn)規(guī)則血管網(wǎng),5例(4.9%)可見(jiàn)不規(guī)則血管網(wǎng);惡性潰瘍邊緣:8例(61.5%)可見(jiàn)不規(guī)則的微血管,4例(30.8%)可見(jiàn)粗大新生血管形成。良惡性潰瘍血管表現(xiàn)差異有顯著性(P<0.05)。

3 討 論

NBI系統(tǒng)采用窄帶濾光器,限定了光線尤其是紅光和綠光的透過(guò)深度,使光線主要集中在黏膜表層,降低了散射,減少了不必要的中間色,血管的走行突現(xiàn)出來(lái);放大觀察時(shí)更可充分顯示黏膜的形態(tài)、腺管開(kāi)口特點(diǎn)和血管的走行[2]。因此NBI內(nèi)鏡,電子染色放大,突出優(yōu)勢(shì)在于能早期發(fā)現(xiàn)黏膜異常,從而提高靶向活檢準(zhǔn)確率。

正常胃黏膜表面有許多淺溝將其分成直徑2.0～6.0 mm的胃小區(qū),小區(qū)內(nèi)遍布線狀或點(diǎn)狀的細(xì)小凹陷稱(chēng)胃小凹,為腺體的開(kāi)口,是胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的基本單位,胃黏膜發(fā)生病變時(shí),最早出現(xiàn)胃小凹的形態(tài)改變。而普通內(nèi)鏡下往往無(wú)法分辨胃小凹的形態(tài)改變,由于NBI放大內(nèi)鏡裝備有可變焦鏡頭,對(duì)分辨率進(jìn)行數(shù)10倍放大,幾乎可以達(dá)到實(shí)體與顯微鏡相當(dāng)?shù)乃?因而能清晰地觀察到胃小凹形態(tài)。因此,可以利用NBI對(duì)良惡性潰瘍病變周?chē)感“嫉男螒B(tài)進(jìn)行觀察。

本研究結(jié)果表明,NBI內(nèi)鏡在病變輪廓、胃粘膜淺表微血管的觀察上,均優(yōu)于普通內(nèi)鏡,在NBI下良性潰瘍周?chē)感“加休^明顯的特征性改變,多呈Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型改變,淺而小的胃潰瘍周?chē)感“级喑盛笮透淖?而較大且較深的潰瘍周?chē)感“级喑盛粜透淖?少數(shù)巨大潰瘍周?chē)“汲盛跣透淖?。而惡性潰瘍?nèi)砍盛鲂透淖?表現(xiàn)為胃小凹形態(tài)不規(guī)則,小凹模糊不清,或小凹排列紊亂。而病理檢查發(fā)現(xiàn),良性潰瘍胃小凹呈Ⅴ型改變的9例中,有6例伴有中到重度不典型增生。而惡性潰瘍13例Ⅵ型中,有4例重疊Ⅴ型。提示隨病變發(fā)展,癌前病變粘膜小凹形態(tài)可由Ⅴ型向Ⅵ型進(jìn)展,亦提示我們不僅要重視Ⅵ型胃小凹,對(duì)Ⅴ型胃小凹也要高度重視,警惕其惡變的可能[3]。

對(duì)于粘膜淺表微血管的觀察是NBI的突出優(yōu)勢(shì),本研究觀察到良性潰瘍中70.6%可見(jiàn)規(guī)則血管,不規(guī)則血管占4.9%,72例可見(jiàn)規(guī)則血管網(wǎng)患者中,病理證實(shí)有23例(31.9%)出現(xiàn)異型增生。5例可見(jiàn)不規(guī)則血管網(wǎng)患者中,病理證實(shí)全部出現(xiàn)中重度異型增生。惡性潰瘍中,61.5%可見(jiàn)不規(guī)則增生血管,30.8%可觀察到新生或粗大血管,甚至有3例可觀察到螺旋型毛細(xì)血管。但有1例惡性潰瘍的血管形態(tài)是規(guī)則的,而NaKayoshi等[4]報(bào)道用NBI觀察 165例早期胃癌患者中正常血管網(wǎng)72例,說(shuō)明并非所有癌變的潰瘍其粘膜血管網(wǎng)都有變異。另外,本組4例患者出現(xiàn)粗大新生血管,均為潰瘍巨大,直徑>4 cm,且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有2例出現(xiàn)幽門(mén)梗阻,說(shuō)明新生血管與腫瘤細(xì)胞的增殖有關(guān)。

[1]Sakaki N,Iida Y,Okazaki Y,et al.Magnifying endoscopic observation of the gastric mucosa,particularly in patients with atrophic gastritis[J].Endoscopy,1978,10(4):269.

[2]高孝忠,褚衍六,喬秀麗,等.內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在早期胃癌及異型增生診斷中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,3(26):134.

[3]李 易,韓盛璽,劉曉崗.窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷胃黏膜腸上皮化生的臨床價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(7):1143.

[4]Nakayoshi T,Tajiri H,Matsuda K,et al.Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer:correlation of vascular pattern with histopathology(including video)[J].Endoscopy,2004,36(12):1080.

[5]袁海鋒,唐少波,林壽寧,等.胃黏膜隆起糜爛胃小凹分類(lèi)及其臨床病理價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(1):78.