戴洪峰,惲華中,張 革

(江蘇省南京市紅十字醫(yī)院外科,江蘇南京,210001)

Mirizzi綜合征是由于結(jié)石嵌頓在膽囊頸或膽囊管,壓迫肝總管,引起肝總管狹窄或梗阻,可同時(shí)并發(fā)膽管炎、黃疸及肝功能損害的臨床少見綜合征[1]。該綜合征臨床發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)病人的0.3%～3%。本院肝膽外科2000年2月～2010年4月期間共收治Mirizzi綜合征患者11例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院2000年2月～2010年4月期間共手術(shù)切除膽囊(包括腹腔鏡膽囊切除和開腹膽囊切除)1222例,1 222例患者術(shù)前均行B超檢查提示膽囊結(jié)石,部分行CT檢查。手術(shù)證實(shí)為Mirizzi綜合征11例,占同期病例0.9%(11/1222)。11例患者中男 5例,女 6例;年齡 33～70歲,平均 52歲;病程1～25年。反復(fù)右上腹疼痛 10例,伴有后背部疼痛6例,有反復(fù)黃疸3例。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示,4例患者血清總膽紅素升高(最高達(dá)183 μ mol/L);11例患者酶譜升高(ALP最高達(dá)1 376 U/L)。擇期手術(shù)10例,急診手術(shù)1例。按Csendes分型,Ⅰ型7例;Ⅱ型3例;Ⅲ型1例。

11例Mirizzi綜合征患者按 Csendes法[2]分型:Ⅰ型7例,膽囊壺腹部或膽囊頸結(jié)石嵌頓壓迫膽總管;Ⅱ型3例,膽囊膽管瘺形成,瘺管口徑小于膽總管周徑1/3;Ⅲ型1例,瘺管口徑超過膽總管周徑的2/3。Ⅰ型7例,行腹腔鏡膽囊切除(LC)3例,中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除2例;Ⅱ型3例,均開腹行行膽囊切除、膽總管探查、膽管壁修補(bǔ)、T管引流,其中1例行膽囊部分切除、帶蒂膽囊壁修補(bǔ)瘺口;Ⅲ型1例,開腹行膽囊切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

本組11例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)膽囊結(jié)石合并Mirizzi綜合征。全組病例均治愈出院,住院時(shí)間7～18 d,平均12.5 d。術(shù)后隨訪1～3年,平均2年,均未發(fā)生膽管狹窄及其他并發(fā)癥。術(shù)中損傷膽總管1例,立即予以修補(bǔ)。術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例,予以充分引流及營養(yǎng)支持后痊愈;膽道感染2例,給予抗生素后控制良好。

2 討 論

Mirizzi綜合征多指膽囊結(jié)石在膽囊頸或膽囊管嵌頓及其炎癥所引起的膽總管梗阻[3]。

Mirizzi綜合征臨床上多數(shù)病人表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作性膽絞痛,部分病人有不同程度的黃疸,與膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石、膽道腫瘤等不易區(qū)別,術(shù)前診斷困難。主要依靠影像學(xué)檢查和術(shù)中所見進(jìn)行確診。B超具有無創(chuàng)、低價(jià)、普及、可重復(fù)等特點(diǎn),因此常作為首選,其圖像特征為:膽囊管以上膽管擴(kuò)張;膽囊頸管結(jié)石嵌頓;結(jié)石以上的肝總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,結(jié)石以下的膽總管正常。B超檢查若發(fā)現(xiàn)有擴(kuò)張的膽囊管,肝總管和門靜脈呈所謂“三管證”[4]即可診斷。CT不受腸內(nèi)氣體的影響,能顯示膽囊結(jié)石、膽囊腫大、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石等,但其診斷價(jià)值并不優(yōu)于B超。MRCP為非創(chuàng)傷性的檢查,無明顯副作用,能很好地顯示膽系的正?；虍惓＝馄试\斷價(jià)值高。ERCP為直接膽道造影,能直接顯示膽道系統(tǒng)、明確病理改變后的膽道關(guān)系,是確診本征的主要檢查手段,但在急性發(fā)作期不宜進(jìn)行,由于是侵襲性操作,存在如急性胰腺炎、感染、出血、穿孔等潛發(fā)并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血清膽紅素、堿性磷酸酶升高及肝功能損害。本組11例血清總膽紅素升高 4例,最高達(dá) 182 μ mol/L;酶譜升高 11例,ALP最高達(dá)1 367 U/L。

本院2000年2月～2010年4月期間共手術(shù)切除膽囊(LC+OC)1 222例,手術(shù)證實(shí)為Mirizzi綜合征11例,占同期病例0.9%(11/1 222),與資料報(bào)道的發(fā)病率為0.7%～1.0%相似[1]。Mirizzi綜合征發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)無特異性,術(shù)前較難確診,常被臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生所忽視。目前雖然應(yīng)用了B超、CT等先進(jìn)的診斷技術(shù),仍然難與某些常見的膽管疾病相鑒別。

Mirizzi綜合征的治療以外科手術(shù)為主,原則是去除病灶,解除梗阻,修復(fù)瘺道,膽道引流.具體手術(shù)方法要根據(jù)分型不同及術(shù)中所見病理損害來決定。Ⅰ型作膽囊切除術(shù);Ⅱ型、Ⅲ型作膽囊切除,縫合關(guān)閉瘺口,或作膽囊部分切除,膽囊殘端修補(bǔ)瘺口,膽總管放“T”形管引流2個(gè)月以上;Ⅲ型、Ⅳ型作膽囊切除,膽總管端-端吻合或膽腸Roux-en-Y吻合。值得注意的是,MirizziⅠ型雖病變程度最輕,但術(shù)中更易發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷,LC手術(shù)尤易發(fā)生[5-7]。作者認(rèn)為:對(duì)于Mirizzi綜合征要高度重視,爭取術(shù)前確診,主張采用開腹手術(shù),充分做好術(shù)前準(zhǔn)備;腹腔鏡膽囊切除術(shù)中處理Calot三角區(qū)困難,無法辨認(rèn)肝總管時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹;開腹膽囊切除術(shù)中若Calot三角粘連明顯,分離困難時(shí),應(yīng)逆行切除膽囊,或切開膽囊底部,吸凈膽汁取出結(jié)石,探明膽道結(jié)構(gòu),術(shù)中可經(jīng)膽囊頸行膽道造影或膽道鏡檢查,以明確解剖關(guān)系。如部分膽囊壁與肝總管粘連緊密,不強(qiáng)求完整切除膽囊,可行保留膽囊頸部的膽囊部分切除術(shù),安全可靠并發(fā)癥少。

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