唐吉剛綜述，曹秉振審校

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是指由各種原因引起的橫紋肌細胞溶解、破壞，肌內(nèi)容物釋放進入血液循環(huán)，可引起高鉀血癥、急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）等危及生命的并發(fā)癥[1-5]。1881年由德國的Fleche首先報道，但直到第二次世界大戰(zhàn)時才由Bywaters等人進行了詳細描述。RM在地震、塌方等災害事故中會成批出現(xiàn)，如何正確的識別和處置之對臨床醫(yī)師來說非常重要。美國每年大約有26 000例關于RM的病例報道[4]，近年來國內(nèi)報道的病例亦逐漸增多，使RM的研究備受關注。本文擬對RM的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及治療等方面作一綜述。

1 RM的病因及危險因素

確定并去除病因是RM的關鍵治療措施。通過檢索以前的綜述、病例報道及回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，可導致RM的病因很多，其發(fā)生常是多種因素共同作用的結(jié)果，單因素致病者相對少見[6]。成年RM患者中常見病因包括運動過度、酗酒、吸毒、藥物、擠壓傷、癲癇發(fā)作等，而兒童常見病因為病毒性肌炎、創(chuàng)傷、結(jié)締組織病、運動過度或用藥不當?shù)萚5]。

1.1 藥物/毒物 乙醇可直接損傷肌細胞膜，使細胞內(nèi)鈣蓄積而引起細胞損傷[7]，在饑餓、低血鉀時更易造成能量合成障礙；醉酒后昏睡使肌肉長時間受壓，導致肌肉缺血、水腫、筋模腔壓力增高，肌肉壞死溶解[8]。羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥物）、環(huán)孢素A、依曲康唑、秋水仙堿等藥物對橫紋肌有直接損害作用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、可卡因、抗精神病藥物等對橫紋肌有間接損害作用[1，2]。他汀類降脂藥有預防心腦血管疾病的作用，在臨床上的應用日益廣泛，其發(fā)生RM的比率為0.02%～0.3%，而與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等影響細胞色素P450酶系的藥物合用時，發(fā)生RM的危險性明顯增大[9]。

1.2 肌肉過度活動 是肌肉疲勞性應激后出現(xiàn)的特征性肌痛、腫脹、無力狀態(tài)，伴或不伴有中暑[10]。以前未經(jīng)訓練的人突然高強度運動，或運動時存在散熱障礙，都會增加RM的危險性[2,8]。鐮狀細胞貧血患者運動中發(fā)生RM危險性更大[2,5,11]。癲癇發(fā)作也是誘發(fā)RM的一個重要原因[5]。

1.3 體溫過高 中暑、惡性高熱、神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑惡性綜合征（Neuroleptic malignant綜合征）均可引起RM[1,2,12]。人類的溫度極限為體溫42°C時持續(xù)45 min至8 h，超過這個極限即可引起細胞損傷[5]。

1.4 感染 病原體可通過直接侵襲肌肉，引起組織缺氧，使糖氧化和酵解酶活性降低，激活溶酶體酶、釋放內(nèi)毒素等機制損傷肌肉。①病毒性感染包括乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇（腸道）病毒、?？刹《尽渭儼捳畈《?、巨細胞病毒、EB病毒、HIV病毒等；②細菌性感染包括鏈球菌、沙門氏菌、軍團菌、葡萄球菌、李斯特菌屬等[1,2,5,13,14]。

1.5 結(jié)締組織病 如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征等可引起RM[1,2,5]。

1.6 電解質(zhì)或內(nèi)分泌異常 嚴重的電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、低磷酸鹽血癥可能影響細胞膜NAK-ATP泵的功能引起RM。內(nèi)分泌異常如非酮癥高滲性昏迷、甲狀腺機能減退、糖尿病酮癥酸中毒均有引起RM的報道[1-3,8]。

1.7 遺傳性因素 自兒童期反復發(fā)生的RM，有家族史，常在饑餓或輕度勞累時誘發(fā)，應考慮遺傳性疾病的可能[2]。糖原和脂質(zhì)代謝異常導致糖酵解受阻，能量合成障礙引起肌纖維膜的完整性丟失。①脂類代謝障礙：包括肉毒堿棕櫚酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥、肉毒堿缺乏癥、脂酰輔酶A脫氫酶缺乏癥；②碳水化合物代謝障礙：包括肌磷酸化酶缺乏癥[糖原貯積?。╒型）]、乳酸脫氫酶缺乏癥、磷酸果糖激酶缺乏癥等；③嘌呤代謝障礙：Duchenne型肌營養(yǎng)不良、嘌呤核苷酸脫氨酶缺乏癥。

1.8 創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥（traumatic rhabdomyolysis） 創(chuàng)傷性RM多見于非常時期（戰(zhàn)爭、地震等），平時主要見于塌方、車禍、暴力毆打、嚴重燒傷等災害性事故。常見病因有擠壓傷、電擊傷、大面積三度燒傷、長時間肌肉受壓等[1,2,15]。

2 RM的發(fā)病機制及病理生理

各種病因通過引起肌肉直接損傷和能量代謝障礙而使肌細胞壞死。由于ATP耗竭，導致Na+-K+-ATP酶功能障礙，鈉離子內(nèi)流增加，細胞外液進入細胞內(nèi)引起細胞腫脹；同時由于Na+/Ca2+交換減少和Ca-ATP酶功能障礙，細胞內(nèi)鈣超載，激活了磷酸化酶、蛋白酶，細胞膜被降解，細胞呼吸抑制，ATP生成減少[16,17]。酶的激活伴隨大量的能量需求，加劇了肌細胞已經(jīng)存在的能量危機，最終導致細胞死亡。肌細胞破壞后，大量的鉀、磷酸鹽、肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶和尿酸釋放入血。正常生理條件下，血漿中肌紅蛋白的濃度非常低（0～3 g/L），如果100 g肌肉損傷，循環(huán)中的肌紅蛋白即超出了血漿的蛋白結(jié)合能力，并沉積在腎小球濾過液內(nèi)引起腎小管堵塞，從而導致腎損傷[1,2,5]。

3 臨床表現(xiàn)

RM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很大程度上取決于病因，可以無臨床癥狀，也可以很嚴重，主要依賴于肌肉破壞的范圍和程度[5]。意識清醒的患者可能主訴為肌肉疼痛、無力，檢查時可發(fā)現(xiàn)肌肉腫脹并伴有觸痛，也可出現(xiàn)全身癥狀如棕色尿、發(fā)熱、全身不適、腹痛、惡心和嘔吐等，偶爾會出現(xiàn)精神癥狀，但這些癥狀均是非特異性的，并不一定出現(xiàn)在每例患者[2]。有時患者可能無任何的癥狀和體征，而僅表現(xiàn)為血肌酸激酶（CK）的升高[2,5]。

4 并發(fā)癥

RM早期由于肌肉壞死，大量液體（約12～15 L）積聚于損傷的肌肉組織中[2,18]，同時肌細胞內(nèi)容物包括鉀、含硫蛋白質(zhì)、乳酸等釋放入血，造成低血容量癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。高鉀血癥有時可引起心律失常甚至心跳驟停。蛋白酶的釋放引起肝臟炎癥反應，約25%的患者可能合并肝功異常[2,5]。早期還可出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥[19]。

ARF和彌散性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）是RM的晚期并發(fā)癥。高達15%～33%的RM患者可能發(fā)生ARF[1,2,18]，原因包括低血容量、肌紅蛋白/尿酸管型堵塞腎小管及肌紅蛋白對腎臟的直接毒性作用。有研究顯示血肌酸激酶（creatine kinase，CK）和ARF之間可能有一定的前兆性聯(lián)系，當CK>16 000 U/L時很可能會發(fā)生ARF[20]，另一項研究發(fā)現(xiàn)當血CK水平<17 000 U/L時不會發(fā)生急性腎衰[21]。DIC常發(fā)生在RM后的第3～5天，由凝血激酶及纖溶酶原釋放引起[1,2]。

筋膜間隔綜合征可發(fā)生在RM早期或晚期，特別是擠壓傷后的RM，組織明顯腫脹，使筋膜腔內(nèi)壓力增高，當腔內(nèi)壓力＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可診斷間隔綜合征[2]。 壓力超過50 mmHg或在30～50 mmHg，而6 h內(nèi)沒有下降趨勢者需行筋膜切開術(shù)減壓[1,2,5]。

5 實驗室檢查

實驗室檢查是診斷RM的重要依據(jù)。

5.1 血清肌酸激酶（CK） 是診斷RM最重要也是最敏感的指標，血清CK水平在肌肉損傷后2～12 h開始升高，1～3 d達高峰，3～5 d后逐漸下降[1]。CK水平并不直接反映病情的嚴重程度。

5.2 血、尿肌紅蛋白測定 肌紅蛋白釋放入血造成肌紅蛋白血癥。當血肌紅蛋白>1.5 mg/dl時經(jīng)腎臟排出，形成肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿是診斷RM的一個重要依據(jù)，但尿肌紅蛋白陰性不能排除RM。肌紅蛋白尿需與血紅蛋白尿進行鑒別，前者尿離心沉淀沒有紅細胞，而尿潛血陽性。肌紅蛋白尿往往出現(xiàn)在發(fā)病后幾天，故不能以此作為觀察療效的指標[2]。

5.3 血生化監(jiān)測 可以及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)及腎功能異常，肌肉破壞釋放的大量肌酸在血液中轉(zhuǎn)變?yōu)榧◆?，故RM時肌酐的增加常大于尿素氮的增加，BUN/CRE比值降低，有助于與其他原因?qū)е碌哪I衰鑒別[2]。

5.4 其他 血細胞分析、肝功、血氣分析及pH檢測均有助于發(fā)現(xiàn)潛在病情變化。心電圖重點檢查高血鉀對心肌的損害，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。MR掃描在檢測肌肉水腫和炎癥方面比較敏感，但費用昂貴；超聲檢查在RM的診斷中仍起重要作用，主要表現(xiàn)為回聲減少和局部束狀結(jié)構(gòu)破壞[2,4]。

5.5 肌肉病理 RM主要病理表現(xiàn)為橫紋肌部分纖維壞死、溶解，并伴有間質(zhì)炎細胞浸潤[21]。盡管肌肉活檢可以確診，但對于病因明確、癥狀典型的RM，可結(jié)合實驗室檢查作出診斷，不必強求肌肉病理檢查，以免耽誤治療[22]。

6 診 斷

目前國際上尚未制定統(tǒng)一的RM診斷標準，許多臨床醫(yī)師常以下列幾項指標做出診斷：①有引起橫紋肌溶解的病因；②肌酸激酶顯著增高CK≥正常峰值5倍（＞1000 U/L）；③血、尿肌紅蛋白水平明顯增高；④尿潛血試驗陽性而鏡下未見紅細胞[1-3,5]。

7 治 療

目前臨床上缺乏RM治療方案的隨機對照研究，多數(shù)證據(jù)是基于回顧性分析、病例報道及動物實驗。有些治療措施尚存爭議，公認的治療原則包括盡快去除病因，及早給予大量補液，防治危重并發(fā)癥。

7.1 盡早大量靜脈補液是RM無可爭議的治療措施[1-20]血容量減少是RM引起腎功能衰竭的主要原因。有研究發(fā)現(xiàn)入院后6 h內(nèi)患者保持多尿，能成功的預防急性腎功能衰竭。早期可給予生理鹽水1.5 L/h，使尿排出量維持在200～300 ml/h，補液應至少持續(xù)到CK降至1000 U/L以下[2]。擠壓傷患者中應在治療前或治療后立即開始補液，時間越晚，發(fā)生少尿型腎功能衰竭或無尿型腎功能衰竭的可能越大。監(jiān)測患者的生命體征、出入量，有助于及時發(fā)現(xiàn)液體過剩。

7.2 滲透性利尿和堿化尿液 使尿pH＞6.5以減少肌紅蛋白對腎小管的毒性，并增強腎小管對肌紅蛋白管型的凈化，必須要在大量補液并有尿的前提下進行。可給予20%甘露醇0.5 g/kg在15 min內(nèi)滴完，后以 0.1 g/kg·h維持，不超過120 g/d。禁用利尿劑，因為可能會引起尿液酸化。碳酸氫鈉可用于堿化尿液以阻止肌紅蛋白分解產(chǎn)生腎毒性代謝產(chǎn)物，40 mg加入1000ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，滴速100 ml/h，但可能會加重低鈣血癥和鈣鹽在組織中的沉積[1,2]。目前應用甘露醇和碳酸氫鈉仍存在爭議，有研究指出兩者并不比單獨使用生理鹽水有更好的療效[4]。

7.3 積極處理并發(fā)癥 RM合并嚴重的高鉀血癥、代謝性酸中毒、少尿型急性腎功能衰竭時，應進行血液透析治療。除非有明顯的癥狀，否則低鈣血癥不用糾正，以避免加重鈣超載。DIC通?？稍跀?shù)天后自行恢復，但如果發(fā)生出血，應給予血小板、維生素K和新鮮冰凍血漿治療。懷疑間隔綜合征者應密切監(jiān)測筋膜腔內(nèi)壓力，必要時行筋膜切開術(shù)減壓[19]。

8 預 后

盡管經(jīng)過及時診斷和有效治療，多數(shù)RM患者預后良好，腎功能可在數(shù)周內(nèi)完全恢復；但如不考慮病因影響，RM的病死率仍高達8%[23]。

[1]Bagley WH,Yang H,Shah KH.Rhabdomyolysis[J].Intern Emerg Med,2007,2(3):210-8.

[2]Sauret JM,Marinides G,Wang GK.Rhabdomyolysis[J].Am Fam Physician,2002,65(5):907-12.

[3]Singh D,Chander V,Chopra K.Rhabdomyolysis[J].Methods Find Exp Clin Pharmacol,2005,27(1):39-48.

[4]Brown CV,Rhee P,Chan L,el al.Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis:do bicarbonate and mannitol make a difference[J].J Trauma,2004,56(6):1191-6.

[5]Khan FY.Rhabdomyolysis:a review of the literature[J].Neth J Med,2009,67(9):272-83.

[6]Melli G,haudhry V,Cornblath DR.Rhabdomyolysis:an evaluation of 475 hospitalized patients[J].Medicine(Baltimore),2005,84(6):377-85.

[7]Larbi EB.Drug-induced rhabdomyolysis[J].Ann Saudi Med,1998,18(6):525-30.

[8]Patel DR,Gyamfi R,Torres A.Exertional rhabdomyolysis and acute kidney injury[J].Phys Sportsmed,2009,37(1):71-9.

[9]Schmidt GA,Hoehns JD,Purcell JL,el al.Severe rhabdomyolysis and acute renal failure secondary to concomitant use of simvastatin,amiodarone,and atazanavir[J].J Am Board Fam Med,2007,20(4):411-6.

[10]O'Connor FG,Brennan FH Jr,Campbell W,et al.Return to physical activity after exertional rhabdomyolysis[J].Curr Sports Med Rep,2008,7(6):328-31.

[11]Makaryus JN,Catanzaro JN,Katona KC.Exertional rhabdomyolysis and renal failure in patients with sickle cell trait:is it time to change our approach?[J].Hematology,2007,12(4):349-52.

[12]Phillips RA.The relationship between proinflammatory mediators and heat stress induced rhabdomyolysis in exercising marines[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2003,15(2):163-70.

[13]Wang YM,Zhang Y,Ye ZB.Rhabdomyolysis following recent severe coxsackie virus infection in patient with chronic renal failure:one case report and a review of the literature[J].Ren Fail,2006,28(1):89-93.

[14]Shanmugam S,Seetharaman M.Viral rhabdomyolysis[J].South Med J,2008,101(12):1271-2.

[15]Malinoski DJ,Slater MS,Mullins RJ.Crush injury and rhabdomyolysis[J].Crit Care Clin,2004,20(1):171-92.

[16]Knochel JP.Mechanisms of rhabdomyolysis[J].Curr Opin Rheum,1993,5(7):725-31.

[17]Armstrong R,Warren G,Warren JA.Mechanisms of exerciseinduced muscle fibre injury[J].Sports Med,1991,12(2):184-207.

[18]Lima RS,da Silva Junior GB,Liborio AB,et al.Acute kidney injury due to rhabdomyolysis[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2008,19(5):721-9.

[19]Chatzizisis YS,Misirli G,Hatzitolios AI,et al.The syndrome of rhabdomyolysis:complications and treatment[J].Eur J Intern Med,2008,19(8):568-74.

[20]Ward MM.Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis[J].Arch Intern Med,1988,148(12):1553-7.

[21]Fernandez WG,Hung O,Bruno GR,et al.Factors predictive of acute renal failure and need for hemodialysis among ED patients with rhabdomyolysis[J].Am J Emerg Med,2005,23(1):1-7.

[22]李大年，鄭國玲，劉淑萍，等.橫紋肌溶解及其致急性腎功能衰竭的臨床與病理特點（附1例報告）[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2007,20(3):185-187.

[23]Meister J,Reddy K.Rhabdomyolysis:an overview[J].Am J Nurs，2002，102(1):75-79.