馬志強(qiáng)，魏松洋，王少強(qiáng)

患者，男，57歲。因發(fā)作性心前區(qū)不適、胸悶6個月，加重5 d入院，有上腹痛疼痛病史。入院后完善檢查：腹部B超提示：單純膽囊結(jié)石。心電圖檢查示：竇性心律（心率約106次/min），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，繼發(fā)性ST-T改變。血常規(guī)示：WBC 9.59×109/L，RBC 4.33×1012/L，HGB 152 g/L，GRN%87.9%；血生化示：總膽紅素、直接及間接膽紅素正常，總蛋白54.9 g/L，白蛋白36.6 g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶112.1 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶29.9 U/L，尿素 13.0 mmol/L，尿酸 447.6 μmol/L，肌酐正常，總膽固醇及低密度脂蛋白正常，甘油三酯0.49 mmol/L；心臟彩超示：①左心房、左心室增大，右心室略增大；②主動脈彈性差；③二尖瓣中度返流；④三尖瓣返流；⑤左心室收縮功能減低，舒張功能減退（EF 49%）。冠脈造影檢查示:左冠脈主干血管腔狹窄約40%；左冠前降支第6段血管腔狹窄約75%；前降支第7～8段血管彌漫性狹窄，最窄處狹窄90%；左冠第9段造影見血管彌漫性病變，最狹窄處70%；左冠回旋支第13段血管腔狹窄85%，左冠回旋支第15段血管腔狹窄99%；右冠狀動脈CB支以下100%閉塞。診斷為：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，心功能3級（NYHA分級）；②膽囊結(jié)石。完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行冠狀動脈搭橋+膽囊切除術(shù)。手術(shù)分二組進(jìn)行：第一手術(shù)組開胸解剖游離左側(cè)乳內(nèi)動脈做搭橋血管用。第二組手術(shù)人員取右下肢大隱靜脈血管橋，取右側(cè)大隱靜脈自內(nèi)踝至膝上10 cm處，游離大隱靜脈血管橋泡于肝素生理鹽水中留做搭橋用，并縫合右下肢游離大隱靜脈手術(shù)切口。探查見：心臟左冠前降支結(jié)節(jié)狀鈣化、回旋支鈣化、右冠狀動脈結(jié)節(jié)狀鈣化，決定在心臟不停跳下行“冠狀動脈搭橋術(shù)”。將左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，將一支靜脈橋與回旋支吻合；將另一支靜脈橋與右冠狀動脈后降支吻合；主動脈根部打孔，將兩支靜脈橋分別與主動脈根部吻合。止血徹底后縫合心包，置胸腔、縱隔引流管后逐層關(guān)胸。魚精蛋白綜合肝素。關(guān)胸同時，第二手術(shù)組取右腹直肌切口，長約6 cm，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋摸、腹外斜肌、腹橫肌及腹直肌、腹直肌鞘、腹膜，逐層切開入腹。術(shù)中探查見:少量腹水，肝臟、脾臟無增大，膽囊管無增大、無水腫，長約8 cm，直徑3～4 cm，內(nèi)可觸及1結(jié)石，與大網(wǎng)膜輕度粘連，膽總管位于膽囊管下方，直徑6 mm，肝總管及膽總管未觸及腫物，遂決定行“膽囊切除術(shù)”。游離、暴露膽囊動脈，切斷并結(jié)扎。游離出膽囊至膽囊管。于膽囊管近膽總管1 cm處切斷、近端結(jié)扎膽囊管，并縫扎，將膽囊切除。放置腹腔引流管1根，術(shù)野徹底止血。置右上腹腔引流管一根于膽囊床。清點(diǎn)器械無誤后，逐層關(guān)腹，縫合手術(shù)切口。術(shù)中血壓、心律滿意，術(shù)后安返ICU病房?；颊咝g(shù)后3 h脫離呼吸機(jī)，5 h麻醉清醒，自主呼吸恢復(fù)，肌力恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，拔除氣管插管。術(shù)后第1～3天給予患者禁食水補(bǔ)液，患者腸道通氣后給予半流食。術(shù)后第10天患者病情恢復(fù)穩(wěn)定，胸、腹部切口愈合良好，拆線后出院。1個月后復(fù)查患者未再有心前區(qū)不適及上腹部不適癥狀發(fā)作。

冠心病合并膽囊結(jié)石的病例時有發(fā)生，術(shù)前綜合評價患者病情級心功能，對于心功能較好的患者可在搭橋完畢后同時行膽囊切除，可使患者免除2次手術(shù)痛苦。