青海大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 (西寧 810001) 李克文 張國秋

2007年4月至2009年12月 ,我科采用人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端粉碎性骨折 12例取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 12例患者中男9例,女 3例;年齡 51～ 66歲,平均 62歲;左側(cè) 8例,右側(cè) 4例;根據(jù) Neer分類:3部分骨折 3例,4部分骨折 8例,肱骨頭劈裂骨折 1例;新鮮骨折 (受傷2周內(nèi))10例,陳舊骨折 2例;3例患者在術(shù)前經(jīng)數(shù)次手法復(fù)位,對位欠佳。X線片示肱骨近端骨折骨連續(xù)性中斷,呈粉碎性,肱骨頭向關(guān)節(jié)盂下脫位。12例患者無開放傷,無嚴重血管、神經(jīng)損傷。經(jīng)充分的術(shù)前、術(shù)中準備,行人工肱骨頭置換術(shù),術(shù)后 1個月精心治療,康復(fù)訓(xùn)練及護理后患者康復(fù)出院。

2 方 法

2.1 術(shù)前準備:所有患者均經(jīng)關(guān)節(jié)正、側(cè)位和腋窩位 X線拍片及肩關(guān)節(jié)處 16層 CT掃描和三維骨重建。排除嚴重的血管神經(jīng)損傷,并對病人進行嚴格全面檢查。檢查其他部位有無明顯或潛在感染灶,并加以控制。否則在病人經(jīng)受手術(shù)后抵抗力降低的情況下,將大大提高術(shù)后感染的機會。合并心血管疾病患者,血壓控制在 160/100mmHg以下,服用阿司匹林等抗凝藥物患者,術(shù)前 1周停用 ,以免術(shù)中或術(shù)后出血過多。糖尿病患者空腹血糖控制在 6～ 8mmol/L,餐后血糖在 11mmol/L以下。呼吸系統(tǒng)疾病患者臥床后易并發(fā)肺部感染,尤其是在原有肺部疾患的基礎(chǔ)上。圍手術(shù)期是發(fā)生肺部感染的高峰期,故在術(shù)前預(yù)防性的應(yīng)用抗生素 2～ 3d,術(shù)前 1d及術(shù)前 30min給予抗生素,使術(shù)中達最大血藥濃度,預(yù)防感染。術(shù)前常規(guī)備血。手術(shù)采用硬膜外麻醉,硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

2.2 麻醉:采用全麻或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉

2.3 病人體位:病人取仰臥半坐 30°姿勢,患肩下墊沙袋,頭部穩(wěn)定固定,手臂伸出手術(shù)床,消毒鋪巾后患側(cè)上肢能在術(shù)中自由移動。

2.4 手術(shù)方法:使用骨水泥型單級肱骨頭假肢。采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口。切口起自肩峰經(jīng)喙突和鎖骨之間沿三角肌內(nèi)緣向下弧形切口,切開皮膚、皮下組織和深筋膜,游離皮瓣,顯露三角肌、胸大肌及頭靜脈。從三角肌與胸大肌間隙進入,將頭靜脈向內(nèi)側(cè)牽開,三角肌向外側(cè)牽開,暴露附著與喙突的喙肱肌肌腱、肱二頭肌短頭腱和經(jīng)過結(jié)節(jié)間溝的肱二頭肌長頭。切開關(guān)節(jié)囊,暴露骨折之肱骨頭、關(guān)節(jié)盂及大結(jié)節(jié),取出肱骨頭,清除所有滑膜和骨折塊。測量肱骨頭大小(假體頭比肱骨頭小2mm)。擴髓后髓腔銼進入 ,取小骨塊填入髓腔,然后打入骨水泥,選用同最后一個髓腔銼尺寸一致的假體柄打入(柄的打入深度與測試時一致),待骨水泥干結(jié)后 ,沖洗關(guān)節(jié)腔 ,肱骨頭假體復(fù)位。用鋼絲將大小結(jié)節(jié)骨塊固定于肱骨假體上,將粉碎的大小結(jié)節(jié)及旋轉(zhuǎn)諸肌腱固定于人工肱骨頭外側(cè)頸部小洞中,檢查并修補可能受損的肩袖。置負壓球引流。術(shù)后頸前臂吊帶固定患肢于屈肘 90°位。

2.5 術(shù)后處理:術(shù)后患肢用前臂吊帶懸吊,術(shù)后第 2天拔除引流管后開始肩部肌肉的收縮鍛煉,1周后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉(先被動后主動),6周內(nèi)避免過度肩關(guān)節(jié)主動屈曲和外展。6周后取出前臂吊帶,加強主動功能鍛煉,3月內(nèi)每月門診復(fù)查1次。

3 結(jié) 果 12例隨訪 6～ 24個月,平均 12個月。傷口均一期愈合 ,未出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)損傷;無關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位、感染等;肩關(guān)節(jié)活動范圍可外展 85°、前屈 90°、外旋 32°、內(nèi)旋至胸 1～ 2水平。X線片顯示肱骨大、小結(jié)節(jié)愈合良好。

討 論

肱骨近端粉碎性骨折病人用常規(guī)的復(fù)位方法治療常無法取得良好的療效,病人常遺留有肩關(guān)節(jié)疼痛及明顯功能障礙。其治療的目的是解除疼痛,最大限度的恢復(fù)受傷肩關(guān)節(jié)的功能。治療方式的選擇取決于年齡、骨折粉碎程度、肱骨近端血運破壞程度以及骨質(zhì)情況。人工肱骨頭置換適用于四部分骨折和骨折脫位;肱骨頭劈裂性骨折、壓縮性骨折;合并嚴重骨質(zhì)疏松的三部分骨折和脫位等。術(shù)前應(yīng)對患者進行詳細的體格檢查和輔助檢查做好正確的評估(如檢查肩關(guān)節(jié)的活動范圍以決定軟組織平衡的方式;檢查肩袖功能以決定性全關(guān)節(jié)置換還是半關(guān)節(jié)置換;檢查三角肌肌力,如失神經(jīng)支配則為手術(shù)禁忌證),影像學(xué)檢查中 X線正側(cè)位、穿胸位及 CT三維重建有助于了解損傷的情況,建議同時行健側(cè)影像學(xué)檢查,這有助于術(shù)中假體的正確植入。腋動脈是上肢的唯一血供來源,故手術(shù)中應(yīng)注意保護。萬一損傷則必須立即修補,并在術(shù)后密切觀察上肢血供,同時給予抗凝藥物治療。肱骨頭粉碎性骨折都伴有肩袖損傷,必須考慮術(shù)中仔細修補肩袖。如果肱骨頭假體沒有肩袖的附著,即使三角肌功能正常,患肢仍不能肩外展和上舉動作。因此,精確的重建肱骨大結(jié)節(jié)止點,保持肩袖的完整和功能重建肩關(guān)節(jié)滑動機制是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。按照 Neer等[1]康復(fù)原則,在第一階段如果輔以理療、磁療、激光等物理療法,以及口服舒筋活血中藥治療,可以加速肩關(guān)節(jié)周圍組織的血液循環(huán),促進新陳代謝,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、促進傷口愈合、松解粘連關(guān)節(jié)的作用;再配合適當?shù)墓δ苠憻?能加強和鞏固治療效果,縮短康復(fù)時間,提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)自始至終積極地參與患者的康復(fù)治療包括康復(fù)計劃的制定,督促指導(dǎo)計劃的實施等?；颊叩睦斫夂秃献鞒潭纫仓苯佑绊懙娇祻?fù)治療的效果。此外,行人工肱骨頭Ι期置換應(yīng)早期進行[2](最好在外傷 6～ 8d內(nèi)手術(shù)),晚期人工肱骨頭置換的結(jié)果較早期置換的結(jié)果差[3,4]。王滿宜[5]認為原先曾有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者進行晚期肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的情況明顯差于無手術(shù)史的患者肌力差、軟組織攣縮、瘢痕化以及局部解剖結(jié)構(gòu)的紊亂,都大大增加了手術(shù)難度,并直接影響到治療的效果?？傮w來看,對具有明確人工肱骨頭置換手術(shù)適應(yīng)證的患者盡早施行手術(shù),并配合以嚴格而適當?shù)男g(shù)后康復(fù)計劃,可達到滿意的結(jié)果。

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