湖南省岳陽市廣濟醫(yī)院（414000）張姣娥 鄭朝霞

近年來異位妊娠發(fā)病率明顯增加。輸卵管妊娠是異位妊娠最常見的一種，約占95%[1]。如何選擇簡捷、安全、療效可靠、損傷和痛苦少的治療輸卵管妊娠的最佳治療方案，是一個值得探討的重要問題。湖南省岳陽市廣濟醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)甲氨喋呤（MTX）經(jīng)陰道后穹窿穿刺注入治療早期輸卵管妊娠，療效滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年6月～2010年8月期間自愿到湖南省岳陽市廣濟醫(yī)院門診或住院的30例患者，年齡為28.80±4.60歲，17～38歲?；颊呔呀?jīng)病史、體征、尿和血清β-HCG、陰道超聲檢查等，確診為早期輸卵管妊娠（未破裂的輸卵管妊娠），孕周5～7周。陰道彩色超聲檢查示宮內(nèi)無妊娠囊，宮旁妊娠囊直徑為2.3～4.0cm，囊內(nèi)有胚芽及(或)原始胎心搏動，雙側(cè)卵巢影像正常?；颊呔w征穩(wěn)定，外周血常規(guī)及肝、腎功能及凝血功能均正常。排除標準：①凝血功能障礙的孕婦；②簽署知情同意書時拒絕參與或醫(yī)院倫理委員會認為不能納入實驗的孕婦。

1.2 儀器與穿刺器材 Philips 5000型彩色多普勒超聲診斷儀，ABS-Ⅱ?qū)Ｓ贸暣┐桃龑?dǎo)器及穿刺架，18G（130mm）PTC穿刺針。

1.3 術(shù)前準備 術(shù)前進行血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血和尿β-HCG檢查、麻醉藥品過敏試驗；對穿刺架和探頭進行消毒；治療藥物選用MTX 50mg，溶于2ml生理鹽水內(nèi)備用。

1.4 方法 采用B超引導(dǎo)下的后穹窿穿刺MTX注入術(shù)，即患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及穹隆部，將安裝穿刺架的陰道探頭置入陰道，探查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，確定穿刺部位，插入穿刺針，刺入孕囊或包塊，抽吸妊娠物，穿刺抽吸時要求胚芽及胎心搏動消失，抽空孕囊將MTX注入，抽吸的囊液多為血漿性液，送病理檢查。如僅為混合性包塊，則直接將MTX注入包塊內(nèi)。注入MTX劑量30～50mg，留置穿刺針約2分鐘，拔出穿刺針，確定無內(nèi)出血，取出探頭，陰道內(nèi)塞入紗布壓迫穿刺針孔，2小時后取出。

1.5 術(shù)后處理 休息，給予抗生素預(yù)防感染，酌情使用止血藥治療；密切觀察患者生命體征、腹痛及陰道出血情況，觀察惡心、嘔吐、口腔潰瘍等不良反應(yīng)發(fā)生情況；監(jiān)測血常規(guī)，每隔3天檢測一次血β-HCG情況，直至正常；每隔1周天檢測一次陰道彩超，直至包塊消失。

1.6 隨訪 30例患者均于治療后定期復(fù)診，隨訪時間1～6個月。做婦科檢查，復(fù)查血常規(guī)，血或尿β-HCG，超聲檢查，對要求生育者作輸卵管通暢檢查。

1.7 療效判定 治愈：腹痛緩解，包塊消失，血β-HCG恢復(fù)正常；超聲顯示宮外孕包塊縮小或消失，孕囊消失，滋養(yǎng)層周圍血流信號消失，盆腔積液消失，月經(jīng)恢復(fù)正常。無效：腹痛、陰道出血無好轉(zhuǎn)甚至加劇，包塊不縮小或增大，血β-HCG不下降或下降后又升高。

2 結(jié)果

穿刺成功率100%，治愈29例，1例失訪，治愈率為96.67%。血清β-HCG降至正常的時間為39.25±10.05d，包塊消失時間為34.45±10.36d；不良反應(yīng)：3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例為白細胞減少。輸卵管情況：19例中，17例輸卵管通暢，2例不通，其她無生育要求的患者尚未檢查。

3 討論

隨著血清β-HCG測定敏感性的提高和陰道超聲的廣泛應(yīng)用，異位妊娠可在早期即做出準確診斷。對于早期未破型異位妊娠，目前多主張采用藥物保守治療。臨床上用于治療早期輸卵管妊娠較為常用的藥物為MTX，為葉酸拮抗劑，妊娠滋養(yǎng)細胞對其高度敏感，可與二氫葉酸還原酶形成假性不可逆結(jié)合體，阻礙四氫葉酸的形成，進而抑制細胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的形成，使滋養(yǎng)細胞死亡，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落，使早期輸卵管妊娠胚胎停止發(fā)育，終被吸收[2]。

以往采用MTX治療早期輸卵管妊娠，多采用靜脈或肌注給藥，因藥物需先經(jīng)血液循環(huán)至全身方能到達孕囊，用藥劑量較大，毒副作用大，惡心、嘔吐、口腔潰瘍、白細胞減少等不良反應(yīng)較多，且往往因到達孕囊的藥物較少，導(dǎo)致治療失敗。

本研究使用陰道超聲引導(dǎo)穿刺針刺入胚囊，抽出囊液，注入藥物，使藥物直接深入滋養(yǎng)細胞內(nèi)，促進滋養(yǎng)層細胞壞死、剝離，導(dǎo)致胚胎死亡。該方法不僅可使病灶MTX濃度提高，增加療效，且可減少MTX用量，進而減少MTX的藥物副作用。結(jié)果表明，采用超聲引導(dǎo)MTX注入治療早期輸卵管妊娠療效好，治愈率為96.67%，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于MTX肌肉注射。超聲引導(dǎo)MTX注射治療早期輸卵管妊娠不僅療效顯著、副作用少，且操作簡便、危險性小。與于洪波等[1]的研究結(jié)果相似，此方法值得在臨床上進一步推廣。