北京腫瘤醫(yī)院（100142）寧華 張艷華

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是指醫(yī)院內部使用的為各部門提供對病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取及數(shù)據(jù)交換的功能，以達到滿足醫(yī)院內包括醫(yī)療事務、醫(yī)療照顧及經(jīng)營管理等多方面需求的目的。醫(yī)院可以憑借HIS提高服務效率、服務質量及醫(yī)療服務水平。目前國內大多醫(yī)院已經(jīng)借助HIS中的藥品信息管理和醫(yī)生工作站等模塊實現(xiàn)醫(yī)院內藥品信息化管理和電子處方（含醫(yī)囑）開具。然而，多數(shù)醫(yī)院在HIS建設初期，軟件開發(fā)以事務處理為主導，隨著管理模式的轉變和學科的快速發(fā)展，一些專業(yè)問題和需求往往不能在軟件開發(fā)階段被工程師所預見或發(fā)現(xiàn)，必須在專業(yè)人員的實際應用和具體指導下才能不斷完善[1]。醫(yī)院通過完善HIS，加強用藥安全管理可以從藥學信息服務、用藥安全管控及合理用藥監(jiān)控等方面實現(xiàn)。

1 藥學信息服務

很多醫(yī)院采用在HIS醫(yī)生工作站中嵌入PASS（Prescription Automatic Screening System），即“處方自動監(jiān)控系統(tǒng)”的模式，為臨床醫(yī)師提供藥學信息服務。PASS通過對醫(yī)師開具的處方進行監(jiān)控，并以不同顏色的信號燈提示醫(yī)師處方中可能潛在的藥物相互作用及配伍禁忌，同時還具有藥物信息查詢功能。但是醫(yī)師日常工作繁忙且開具處方時存在一定的慣性，加之電子處方多具備模板功能，醫(yī)師往往會忽視系統(tǒng)給出的警示。而在之后的環(huán)節(jié)如護士工作站（處理醫(yī)囑）及藥房（審核處方）又無法實時獲得相關提示信息為用藥安全把關，藥師只能通過數(shù)據(jù)回顧分析對不合理處方進行總結。因此在HIS用藥安全管理中PASS存在局限性。此外這類市售軟件的信息維護、數(shù)據(jù)更新也無法滿足日常工作要求，數(shù)據(jù)庫中藥品信息復雜，同種藥品繁多，容易造成混淆，缺乏實用性。

在藥物治療過程中，醫(yī)師、護士、藥師關注藥品信息的側重點不同，但均為工作必需。因此要加強用藥安全管理，醫(yī)院的藥學信息服務系統(tǒng)就應實現(xiàn)藥學信息共享，在患者藥物治療的全過程中為醫(yī)師、護士、藥師提供實時的信息咨詢和交流。同時，應當針對醫(yī)院基本藥物目錄藥品的重要信息進行維護，并通過HIS處方調配系統(tǒng)及其他途徑向患者提供合理用藥信息，不僅可以提高藥物治療及藥學服務水平，還可以提高患者用藥的安全性和依從性。

2 用藥安全管控

我國的《處方管理辦法》對藥師的職責有明確的規(guī)定：藥師負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥師調劑處方時必須做到“四查十對”。由此可見，藥師責任重大，在短時間內需完成多項審核工作，要提高工作質量也需借助于HIS的幫助。

2.1 麻醉、第一類精神藥品管控 根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師需經(jīng)過專門的培訓并考核合格后方可開具麻醉、第一類精神藥品。因此可以通過在HIS中設置麻醉、精神藥品屬性及醫(yī)師的麻醉、第一類精神藥品處方資格完成處方把關的工作，未取得相應處方資格的醫(yī)師無權開具處方，采用HIS把關可避免人為疏忽，確保管控有效。

2.2 抗感染類藥物管控 根據(jù)《抗生素臨床應用指導原則》的要求，醫(yī)院的抗感染類藥物分三級管理，規(guī)定不同技術職務的醫(yī)師具有處方不同級別的抗感染藥物的資格。由于醫(yī)師的技術職務處動態(tài)變化中，完全依靠藥師人為進行把關并不現(xiàn)實，因此可以在HIS中設置抗感染類藥物的管理級別及醫(yī)師權限，借助系統(tǒng)實現(xiàn)管理要求。

2.3 藥品劑量管控 在HIS藥品數(shù)據(jù)庫中維護藥品的常規(guī)給藥劑量和極量限制，醫(yī)師處方藥品單次劑量和給藥頻次后，系統(tǒng)會自動計算，當藥品用量超過每日最大安全劑量時，系統(tǒng)會自動提示醫(yī)師再次確認處方內容或修改處方，以避免因醫(yī)師疏忽而導致患者用藥錯誤。

2009年年底，北京市醫(yī)療保險將實現(xiàn)持卡就醫(yī)、醫(yī)療保險醫(yī)療費用實時結算，這項舉措將給醫(yī)院帶來極大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院也可通過HIS藥品劑量管控的功能對處方實行把關，實時提醒醫(yī)師按照醫(yī)保相關政策開具處方。

2.4 藥品規(guī)范使用管控 在HIS藥品數(shù)據(jù)庫中維護藥品說明書適應癥、醫(yī)保報銷適應癥及給藥途徑等信息，醫(yī)師開具處方時系統(tǒng)會提示相關使用要求，以規(guī)范藥品的使用，保證用藥安全。

3 合理用藥監(jiān)控

國務院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》中提出要逐步取消醫(yī)院藥品加成，增設藥事服務費。該方案推出的同時也對藥師在患者藥物治療中的作用提出了很高的要求。隨著國家對臨床藥師工作的重視，越來越多的藥師也被推至合理用藥工作的一線。因此，藥師在提高自身專業(yè)水平的同時，也需要借助于HIS進行合理用藥監(jiān)控。

3.1 抗生素合理用藥監(jiān)控 抗生素使用應遵循指導原則。醫(yī)師在程序中根據(jù)要求錄入患者基本情況及手術類別，系統(tǒng)根據(jù)指導原則自動篩選符合要求的藥物供醫(yī)師選擇，系統(tǒng)自動控制抗生素的用藥時間，如果因特殊原因需要延長給藥時間的需經(jīng)過感染科醫(yī)師或相關部門會診后使用。在使用治療用抗生素時，管理級別為“限制使用”的抗生素需經(jīng)過感染科醫(yī)師或相關部門會診后使用。抗生素醫(yī)囑需按照流程通過審核后傳至藥房擺藥。醫(yī)院抗生素使用的審批流程需要經(jīng)過醫(yī)院抗感染委員會的嚴格論證以保證為可實施。通過抗生素合理應用程序對抗生素的使用進行監(jiān)控，可以達到避免濫用抗生素的目的。

3.2 靜脈配置藥物用藥監(jiān)控 目前，國內很多醫(yī)院建立了靜脈藥物配置中心（PIVAS），通過規(guī)范靜脈藥物的配置條件及配置流程，在硬件上保證了患者使用靜脈藥物的質量。然而還需要通過完善HIS相關程序進一步保證患者的用藥安全。隨著我國藥品條形碼（Bar Code for Drugs，BCD）的不斷完善，實現(xiàn)藥品在醫(yī)院各流通環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控已經(jīng)具備了基本條件，特別是在PIVAS 運用藥品條形碼識別藥品可以減少甚至杜絕誤用藥品事故的發(fā)生。如果醫(yī)院應用臨床移動護理信息系統(tǒng)并與HIS進行數(shù)據(jù)轉換，HIS還可以實現(xiàn)對醫(yī)囑的執(zhí)行情況進行監(jiān)控，包括給藥時間、靜脈藥物輸注時間是否符合藥品的相關要求，藥品在給藥時間內是否能夠保證理化性質的穩(wěn)定。通過HIS實現(xiàn)患者用藥的全程監(jiān)控可以提高患者用藥的安全性。

3.3 藥物不良反應（事件）監(jiān)控 目前國內醫(yī)院普遍采用的藥物不良反應（事件）（ADR/E）報告方法是由藥師、醫(yī)師或護士填寫紙質報表，然后由專人負責完善報表并進行網(wǎng)絡報告。報表所需填寫的內容多為病歷中已有的內容，報告人往往認為過程繁瑣不愿報告。如果在HIS中建立ADR/E報告系統(tǒng)，醫(yī)師僅需在醫(yī)生工作站點擊該系統(tǒng)，輸入ADR/E發(fā)生過程及處理情況后將報表傳至藥學部門，藥師提取報表時可從HIS中自動提取患者相關信息，藥師完善報表、進行分析后在報告系統(tǒng)中將結果向報告醫(yī)師反饋，對于患者的藥物過敏信息可與醫(yī)師協(xié)商后自動加入病歷首頁中“藥物過敏”項下，為醫(yī)師以后的藥物治療提供參考。在HIS中建立ADR/E報告系統(tǒng)不僅可以簡化報告流程，還可將重要信息在系統(tǒng)中記錄，為患者的用藥安全提供幫助。

用藥安全問題在任何國家都是醫(yī)療過程中的重大問題。美國Institute of Medicine 1999年的出版的“To Err Is Human”中指出，美國全年約有7000人死于藥物治療失誤[2]。而通過完善HIS加強用藥安全的管理，可以降低醫(yī)院給藥差錯的發(fā)生率。但由于HIS涉及醫(yī)院眾多部門，所以必須得到醫(yī)院管理部門的大力支持。