劉學(xué)明 鄧蒞霏 王一鳳 魏運輝 唐億華 史俊勇

甲狀腺全切除術(shù)是治療甲狀腺癌特別是雙側(cè)甲狀腺癌或甲狀腺癌伴有肺部轉(zhuǎn)移需行131I治療的最有效的方法。永久性甲狀旁腺功能低下是甲狀腺全切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為1.8%～35.3%[1],目前仍無有效治療方法[2]。我院于2009年3月～2011年2月對48例患者采用傳統(tǒng)手術(shù)方法行甲狀腺全切除術(shù)，2011年3月～2011年10月對40例采用術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺的手術(shù)方法行甲狀腺全切除術(shù)，現(xiàn)將對比結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

傳統(tǒng)手術(shù)方法組48例,男性18例，女性30例，年齡18～77歲，平均52歲。發(fā)病時間：1個月～10年，平均10個月。雙側(cè)甲狀腺癌32例，16例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中9例雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移12例，其中11例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移4例，其中1例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。48例均行全甲狀腺切除，對19例一側(cè)和9例雙側(cè)頸淋巴結(jié)行清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌25例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例；甲狀腺濾泡狀癌18例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例；甲狀腺髓樣癌3例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；甲狀腺未分化癌2例，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

原位保護(hù)甲狀旁腺手術(shù)方法組40例,男性11例，女性29例，年齡16～78歲，平均53歲。發(fā)病時間：1個月～12年，平均10個月。雙側(cè)甲狀腺癌26例，12例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中8例雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移11例，其中10例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移3例，其中2例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。40例均行全甲狀腺切除，對16例一側(cè)和8例雙側(cè)頸淋巴結(jié)行清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌20例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例；甲狀腺濾泡狀癌13例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例；甲狀腺髓樣癌4例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例；甲狀腺未分化癌3例，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 輔助檢查

2組術(shù)前均行頸部彩超檢查，考慮甲狀腺癌或甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例，58例行細(xì)胞學(xué)檢查，提示惡性腫瘤準(zhǔn)確率98.27%。80例行頸部胸部CT檢查,考慮肺轉(zhuǎn)移23例；21例行骨掃描檢查，考慮骨轉(zhuǎn)移7例。

1.3 治療方法

48例采用傳統(tǒng)手術(shù)方法行甲狀腺全切除術(shù)，同期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)28例。術(shù)后放療2例。術(shù)后行131I治療16例。40例采用原位保護(hù)甲狀旁腺手術(shù)方法行甲狀腺全切除術(shù)，同期行頸淋巴清掃術(shù)24例。術(shù)后放療3例。術(shù)后行131I治療14例。

傳統(tǒng)手術(shù)方法行甲狀腺全切除：術(shù)中甲狀旁腺未顯露，甲狀腺上下極血管集束結(jié)扎，對甲狀腺真被膜粗暴分離，用電刀對甲狀腺被膜進(jìn)行直接操作。

原位保護(hù)甲狀旁腺手術(shù)方法：首先于甲狀腺外側(cè)的外科被膜下分離帶狀肌，切斷結(jié)扎甲狀腺上極動脈前支，緊貼甲狀腺真被膜切斷結(jié)扎甲狀腺上極動脈后支的二、三級分支，向?qū)?cè)牽拉腺體，切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，顯露甲狀腺背面，仔細(xì)辨識上甲狀旁腺及其供血血管，用神經(jīng)剝離子將上甲狀旁腺從甲狀腺真被膜上分離，保存上甲狀旁腺與外科被膜之間的粘附關(guān)系。對甲狀旁腺與外科被膜出血，采用定點精確雙極電凝止血。顯露本側(cè)的喉返神經(jīng)下段，仔細(xì)辨識下甲狀旁腺及其供血血管，緊貼甲狀腺真被膜切斷結(jié)扎甲狀腺下極血管，這樣通常能原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管，避免鉗夾甲狀旁腺以減少對腺體的損傷。甲狀旁腺的血管極為細(xì)小，不應(yīng)刻意分離。標(biāo)本離體后仔細(xì)檢查有無誤切的甲狀旁腺，如有誤切則將甲狀旁腺切成薄片移植于胸鎖乳突肌內(nèi)[3]。

1.4 甲狀旁腺功能監(jiān)測

術(shù)前及術(shù)后24、48 h分別復(fù)查PTH和 Ca2+。對PTH和 Ca2+低于正常值的患者1周后再復(fù)查一次。血清鈣的正常值為2.15～2.6 mmol/L,將血清鈣<2.15 mmol/L且有低血鈣癥狀者診斷為低鈣血癥,PTH正常值為8～24 ng/L。將PTH<8 ng/L診斷為甲狀旁腺功能減退。術(shù)中對甲狀旁腺的數(shù)量﹑位置及血供來源進(jìn)行觀察記錄，并記錄甲狀旁腺的自體移植情況，術(shù)后記錄患者有無低血鈣癥狀，當(dāng)患者血清鈣<1.8 mmol/L并出現(xiàn)明顯低血鈣癥狀時即給予靜脈輸注葡萄糖酸鈣及口服碳酸鈣D片，如血清鈣<2.0 mmol/L低血鈣癥狀不明顯時預(yù)防性口服碳酸鈣D片。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5對不同手術(shù)方法與甲狀旁腺損傷的關(guān)系行χ2檢驗，甲狀旁腺功能保存采用Kaplan-Meier計算。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)手術(shù)方法組術(shù)后發(fā)生低鈣血癥17例(35.4%)，有2例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。原位保護(hù)甲狀旁腺手術(shù)方法組術(shù)后發(fā)生低鈣血癥2例(5.0%)，無1例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。2組低血癥發(fā)生率比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺手術(shù)組術(shù)中均發(fā)現(xiàn)并顯露2～4枚甲狀旁腺，術(shù)中發(fā)現(xiàn)上甲狀旁腺72枚，其中58枚位于甲狀腺背面甲狀軟骨下角水平；術(shù)中發(fā)現(xiàn)下甲狀旁腺58枚，其中30枚位于甲狀腺背面下1/3部分，其中15枚位于甲狀腺下極外側(cè)近甲狀腺下動脈入腺體處。2例因術(shù)中誤切或無法原位保留甲狀旁腺血供而分別行1枚和2枚甲狀旁腺自體移植的患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥，術(shù)后24 h復(fù)查PTH和 Ca2+，分別為5 ng/L， 6 ng/L和1.5 mmol/L，1.6 mmol/L，術(shù)后48 h復(fù)查PTH和 Ca2+。分別為5.5 ng/L， 6.5 ng/L和1.9 mmol/L，2.0 mmol/L，經(jīng)靜脈給予輸注葡萄糖酸鈣4天及口服碳酸鈣D片1周后復(fù)查PTH和 Ca2+，分別為7.0 ng/L， 7.5 ng/L和2.0 mmol/L，2.1 mmol/L，2周后復(fù)查PTH和 Ca2+，均大于8 ng/L， 2.2 mmol/L，低鈣血癥消失，而停服碳酸鈣D片，低鈣血癥未再發(fā)生，無1例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。其余無低鈣血癥病例術(shù)后24 h復(fù)查PTH和 Ca2+，均在正常值范圍內(nèi)。

3 討論

甲狀旁腺功能低下是甲狀腺全切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為6.9%～46.0%[4]，本傳統(tǒng)手術(shù)方法組發(fā)生率35.4%，2例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。本術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺手術(shù)組發(fā)生率5.0%，無1例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。永久性甲狀旁腺功能低下是甲狀腺全切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為1.8%～35.3%[1]。甲狀旁腺功能低下特別是永久性甲狀旁腺功能低下者需長期進(jìn)行補(bǔ)鈣治療，給患者帶來痛苦。而同種異體甲狀旁腺移植雖已取得一定成功，但由于成本過高，治療復(fù)雜，移植后的甲狀旁腺長期存活情況還有待進(jìn)一步研究，甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生的原因與術(shù)中誤切甲狀旁腺或阻斷甲狀旁腺的血液供應(yīng)有關(guān)，因此，術(shù)中辨認(rèn)和原位保護(hù)甲狀旁腺和避免阻斷甲狀旁腺的血液供應(yīng)是關(guān)鍵[5]。

甲狀旁腺的識別及顯露：術(shù)中顯露與保護(hù)甲狀旁腺的前提是熟悉甲狀旁腺的解剖位置及行態(tài)學(xué)特點。根據(jù)解剖標(biāo)志“環(huán)甲間隙”“甲狀腺下動脈”等解剖甲狀腺側(cè)葉背面。甲狀旁腺一般位于甲狀腺葉后部與氣管前筋膜之間，上甲狀旁腺位置較恒定，多位于甲狀腺背面甲狀軟骨下角水平，下甲狀旁腺位置不穩(wěn)定，多位于甲狀腺背面下1/3部分及甲狀腺下極外側(cè)近甲狀腺下動脈入腺體處，成人甲狀旁腺多為4個，呈扁豆形，長4～8 mm，活體上呈棕黃色。有些甲狀旁腺與脂肪組織很難鑒別，但甲狀旁腺表面常有細(xì)小血管，并且甲狀旁腺與淋巴結(jié)亦不易鑒別，淋巴組織多為灰白色，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)中偏硬。

甲狀旁腺原位保護(hù)及其血供的保留：甲狀腺下動脈的上行支與甲狀腺上動脈分支吻合，發(fā)出分支滋養(yǎng)甲狀旁腺，所以甲狀腺上下動脈的處理對于甲狀旁腺功能的保留至關(guān)重要。對甲狀旁腺精確的被膜解剖，用神經(jīng)剝離子將甲狀旁腺從甲狀腺真被膜上分離，避免使用電刀對甲狀腺進(jìn)行直接操作；雙極電凝定點精確止血；緊貼甲狀腺真被膜切斷結(jié)扎甲狀腺分支血管，保護(hù)甲狀旁腺供血血管，以保護(hù)其功能。對誤切的甲狀旁腺行自體移植，切成薄片移植于胸鎖乳突肌。

甲狀腺全切除術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能低下與多種因素有關(guān)，血供障礙是術(shù)后甲狀旁腺功能低下最主要的原因。甲狀腺多次手術(shù)，甲狀腺癌外侵，造成腺體與周圍組織粘連，術(shù)中易出血，造成對甲狀旁腺的識別困難[6]。氣管食管溝淋巴結(jié)清掃易損傷甲狀旁腺的供血血管。甲狀腺上下極血管集束結(jié)扎，對甲狀腺真被膜粗暴分離，用電刀對甲狀腺被膜進(jìn)行直接操作,均易造成甲狀旁腺血供障礙和誤切甲狀旁腺而致術(shù)后甲狀旁腺功能低下[7]。

對術(shù)后已出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下的癥狀者，應(yīng)盡早足量合理補(bǔ)充鈣劑及維生素D劑。我們是靜脈緩慢輸注葡萄糖酸鈣及口服碳酸鈣D片。

行甲狀腺全切除，術(shù)者應(yīng)局部解剖熟悉，熟悉辯認(rèn)甲狀旁腺腺體，操作精細(xì)，保護(hù)甲狀旁腺供血血管，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺的手術(shù)方法，取得了很好的效果，值得推廣。

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