羅華友 鐘 鳴 田 衍 舒 若 孫 亮

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上常見的甲狀腺疾病，部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可伴有甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma,TMC)。TMC是指直徑≤1 cm的甲狀腺癌[1]。由于TMC缺乏特異性，其結(jié)節(jié)常與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)混淆，給診斷帶來一定困難?，F(xiàn)結(jié)合我院32例經(jīng)病理檢查證實的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴TMC患者的臨床資料，進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性3例，女性29例。年齡24～73歲，平均41.2歲。28例患者以頸部包塊或頸部變粗就診。4例體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫結(jié)節(jié)就診。病程7天～5年，所有患者均無聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難。所有患者TT3、TT4、FT3、FT4及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)均正常。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為TMC。

1.2 輔助檢查及診斷方法

①B超檢查：32例患者均行術(shù)前B超檢查，均提示有結(jié)節(jié)占位性病灶，表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)、無包膜、邊界不清、周邊有偽足或毛刺22例(68.75%)；結(jié)節(jié)內(nèi)有砂粒樣鈣化18例(56.25%)；6例頸部淋巴結(jié)腫大(18.75%)。②術(shù)中冷凍及術(shù)后石蠟切片病理學檢查：27例術(shù)中冷凍切片診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，5例術(shù)中冷凍切片報告為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生，術(shù)后石蠟切片確診為TMC。6例頸部淋巴結(jié)腫大者，術(shù)中冷凍切片4例診斷為甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例診斷為淋巴結(jié)反應性增生。

1.3 治療方法

28例患者行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)，4例患者行患側(cè)腺葉+峽部切除+對側(cè)葉腺體大部切除+同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后口服左甲狀腺素片，定期隨訪復查。30例患者獲得長期隨訪，時間為6個月～6年，無患者復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫十分常見，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與缺碘和TSH刺激關(guān)系密切，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是TSH引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生，新的濾泡產(chǎn)生與復舊變化不一致而逐漸形成的[2]。TSH的長期刺激在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及分化型甲狀腺癌的發(fā)病機制中都起著重要的作用。TSH刺激引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生，在，在甲狀腺濾泡上皮增生過程中會出現(xiàn)乳頭狀增生和非典型增生，這種變化有可能發(fā)生狀甲狀腺癌[3]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在臨床上并不少見，其中大多為TMC。TMC是指直徑≤1 cm的甲狀腺癌，是分化較好、惡性程度較低的惡性腫瘤，預后較好，病理類型多為乳頭狀癌和濾泡狀癌[4，5]。但TMC如不能及時診治，有可能逐漸發(fā)展為進展期癌，因此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并TMC及時診斷、治療尤為重要。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大多表現(xiàn)為大小不一的多發(fā)結(jié)節(jié)，并發(fā)TMC常無臨床癥狀，體積小，多位于甲狀腺腺體中間及背側(cè)，臨床體檢時難觸及，表現(xiàn)隱秘，在多個大小不等的結(jié)節(jié)中，由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)更為明顯突出而掩蓋TMC的存在，因此并存的TMC的術(shù)前診斷存在一定困難，容易誤診。誤診原因主要有：①滿足結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷，而忽視結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷；②對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變并發(fā)囊腺癌的認識不足；③對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并其他甲狀腺疾病認識不足，習慣用1種疾病解釋；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌為微小癌時，B超或甲狀腺掃描等檢查準確性差；⑤術(shù)中未仔細探查，術(shù)后對切除的標本未仔細解剖，未作術(shù)中冰凍病理檢查。因此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌時的診斷應注意：①重視病史與體檢，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中出現(xiàn)與眾不同的結(jié)節(jié)時，如結(jié)節(jié)的硬度、活動度、光滑度等的不同，或結(jié)節(jié)增大加快，以及出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大等變化時，就應高度懷疑合并甲狀腺癌的可能。②選擇必要的輔助檢查。B超是甲狀腺的首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)直徑1～3 mm微小結(jié)節(jié)，如在甲狀腺內(nèi)檢出直徑< 1 cm的低回聲結(jié)節(jié),內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、血供豐富,且發(fā)生頸部淋巴結(jié)異常時,應高度懷疑為惡性結(jié)節(jié);對于多發(fā)結(jié)節(jié),要逐個檢查,若懷疑為惡性病變,要密切隨訪,必要時行穿刺活檢來輔助診斷[6]。本組B超檢查：32例患者均行術(shù)前B超檢查均提示有結(jié)節(jié)占位性病灶，表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)、無包膜、邊界不清、周邊有偽足或毛刺22例(68.75%)；結(jié)節(jié)內(nèi)有砂粒樣鈣化18例(56.25%)；6例伴有頸部淋巴結(jié)腫大(18.75%)。③常規(guī)開展術(shù)中冷凍病理學檢查。本組27例術(shù)中冷凍切片診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，術(shù)中冷凍有利于選擇正確的手術(shù)方式。④術(shù)前細針穿刺細胞學檢查是有效的診斷方法，但對多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷有其局限性，不能對每個結(jié)節(jié)作出評估，如在B超引導下進行穿刺可提高診斷準確率。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷一般并不困難，因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并非腫瘤，不會影響到患者的生存，現(xiàn)多數(shù)人認為對無癥狀且結(jié)節(jié)不大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不需要手術(shù)。一般結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征[7]：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；②胸骨后甲狀腺腫；③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者；⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。對無手術(shù)指征者，可密切B超隨訪，如果具備影像學特征：眾多結(jié)節(jié)中伴有一個或多個不規(guī)則、邊界不清晰、低回聲的實質(zhì)結(jié)節(jié)，和伴有砂粒樣鈣化及回聲衰減等特征，應采取積極的態(tài)度爭取外科手術(shù)治療[8]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌時，手術(shù)是TMC的主要治療手段。但對手術(shù)范圍存在爭議，我們采取的手術(shù)方式是：①術(shù)前或術(shù)中確診TMC無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行患側(cè)葉加峽部切除。本組行該術(shù)式28例。②術(shù)前或術(shù)中確診TMC并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行患側(cè)葉+峽部+對側(cè)葉大部切除術(shù)，同時行患側(cè)功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組行該術(shù)式4例。③術(shù)前和術(shù)中未能確診，但術(shù)后病理檢查確診，且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已行患側(cè)葉次全切除，病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌灶已完整切除無殘留，采取術(shù)后密切隨訪觀察。④對合并遠處轉(zhuǎn)移者，行甲狀腺全切除，術(shù)后行131Ⅰ內(nèi)放射治療。所有患者術(shù)后常規(guī)口服左甲狀腺素片行TSH抑制治療。

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