鄒 萍，于龍華

介入診斷和治療所致醫(yī)源性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率近年來(lái)有增高趨勢(shì)，傳統(tǒng)的治療方法是局部超聲引導(dǎo)下的加壓治療[1]及手術(shù)修補(bǔ)治療。加壓治療法存在持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，成功率低，患者痛苦大等缺點(diǎn)，而手術(shù)修補(bǔ)存在創(chuàng)傷。筆者在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，對(duì)17例醫(yī)源性肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者行瘤腔內(nèi)注射凝血酶封閉治療，旨在探討此方法的治療效果和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2002-01～2009-06尿毒癥患者穿刺透析后出現(xiàn)肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤17例，經(jīng)加壓治療24～48 h無(wú)效。男 11 例，女 6 例；年齡 31～56 歲，平均（43.3±9.2）歲。

1.2 儀器 ATL-5000彩色多普勒超聲診斷儀，采用高頻線陣探頭，頻率選用 5～10 MHz。

1.3 術(shù)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) ①局部囊性包塊回聲；②囊性包塊有頸部與肱動(dòng)脈相連；③包塊內(nèi)呈彩色漩流信號(hào)；④頸部呈來(lái)回運(yùn)動(dòng)型動(dòng)脈頻譜[2]；⑤除外動(dòng)靜脈瘺。

1.4 藥物配制及治療過(guò)程 穿刺針選用一次性注射器。使3 ml凝血酶液中含有凝血酶500 U。超聲引導(dǎo)下徒手穿刺，顯示針頭在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)時(shí)提示穿刺成功，回抽見動(dòng)脈血。避開動(dòng)脈瘤頸部，3～5 s注入凝血酶液1 ml，觀察血栓形成情況，若形成不良瘤腔封閉不全則繼續(xù)注入凝血酶液0.5 ml，必要時(shí)調(diào)整針頭位置，以次類推，顯示動(dòng)脈瘤腔完全封閉后拔針，并在超聲引導(dǎo)下壓迫5 min，張力高的患者用強(qiáng)力繃帶壓迫2 h。并在治療后24～48 h復(fù)查彩超證實(shí)動(dòng)脈瘤閉合，無(wú)動(dòng)脈血栓發(fā)生。記錄凝血酶用量和血栓形成時(shí)間?；颊呋夭》亢笃脚P，制動(dòng)，下肢抬高6 h。

2 結(jié) 果

其中16例患者為1次性治療成功（94%），無(wú)過(guò)敏性反應(yīng)發(fā)生。見表1。

例15、16為治療中壓迫近端動(dòng)脈。例17失敗由于瘤腔較大，內(nèi)有分隔，且壓迫時(shí)間過(guò)短所致，于24 h后二次治療獲得成功。隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)和肱動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤是近年來(lái)出現(xiàn)的新技術(shù)[3-5]。該方法操作簡(jiǎn)便，見效快，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，較加壓治療方法相比具有痛苦小，成功率高等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)亦有相應(yīng)報(bào)道，但多為個(gè)案或者股動(dòng)脈及其分支的假性動(dòng)脈瘤。

肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的形成與下列因素有關(guān)：①患者血管肌肉發(fā)育不良；②穿刺技術(shù)欠規(guī)范；③壓迫止血不徹底；④肝素化及抗凝藥物的使用等。假性動(dòng)脈瘤一旦形成患者疼痛難忍，而且有隨時(shí)破裂的危險(xiǎn)。高頻超聲易于顯示假性動(dòng)脈瘤囊腔和與肱動(dòng)脈的解剖關(guān)系，根據(jù)病史結(jié)合彩色多普勒超聲能夠?qū)ζ涿鞔_診斷。肱動(dòng)脈位置表淺，肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤前方無(wú)肌肉和神經(jīng)等其它組織結(jié)構(gòu)，本組使用一次性注射器，將500 U凝血酶溶入3 ml生理鹽水中。既能做到分次向瘤腔內(nèi)注射凝血酶，又降低了治療成本。因肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤位置表淺，容易定位，超聲引導(dǎo)下使用一次性注射器操作簡(jiǎn)便，16例患者均為1次性治療成功。

在治療過(guò)程中注入1 ml凝血酶液時(shí)，假性動(dòng)脈瘤局部血流信號(hào)開始消失并向整個(gè)瘤腔擴(kuò)散，繼之出現(xiàn)類實(shí)質(zhì)性中等血栓回聲（瀑布效應(yīng)）。部分患者會(huì)有殘存瘤腔，多位于近動(dòng)脈瘤頸部位置，再向瘤腔內(nèi)注入凝血酶液0.5 ml，必要時(shí)調(diào)整針頭位置但要避開動(dòng)脈瘤頸部，直至假性瘤腔完全閉合拔針。拔針后在超聲引導(dǎo)下壓迫5 min，對(duì)于張力高的患者采用強(qiáng)力繃帶壓迫2 h，以利于血栓完全形成和防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示取得了很好的治療效果。

肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤多為單一級(jí)假性瘤囊，超聲引導(dǎo)下注入凝血酶治療效果滿意（本組94%）。而且這種治療方法可以重復(fù)治療，有研究表明10%左右的患者1次栓塞治療不成功，這些患者可以在24 h后2次治療[6]。Krueger等[7]采用此方法治療240例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，結(jié)果，初次治愈率單一級(jí)動(dòng)脈瘤為95.8%，復(fù)雜多級(jí)動(dòng)脈瘤為89%；2次治愈率單一動(dòng)脈瘤為100%，復(fù)雜多級(jí)動(dòng)脈瘤為99%。2次治療失敗后則要考慮手術(shù)。

本組17例未見并發(fā)癥的發(fā)生，但治療中和監(jiān)測(cè)期內(nèi)要密切觀察，最主要的并發(fā)癥是動(dòng)脈栓塞和機(jī)體對(duì)凝血酶的免疫反應(yīng)。動(dòng)脈栓塞是因?yàn)槟嘎┤雱?dòng)脈管腔內(nèi)造成栓塞所致，如果動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞，應(yīng)及時(shí)抗凝治療[8]。因假性動(dòng)脈瘤內(nèi)部血流為漩流，治療時(shí)針頭避開動(dòng)脈瘤頸部是必要的，否則容易造成栓塞劑漏入血管管腔內(nèi)形成血栓。針頭最好選擇在漩流血流信號(hào)遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤頸部的位置，有報(bào)道指出可以在栓塞治療前于假性動(dòng)脈瘤的近段動(dòng)脈腔內(nèi)放置擴(kuò)張球囊和治療時(shí)手指壓迫近段動(dòng)脈，不僅可以減少或阻斷進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流，而且還可防止注入的凝血酶或形成的血栓流出瘤腔造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞[9，10]。機(jī)體對(duì)凝血酶的免疫反應(yīng)是另一種值得重視的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，呼吸急促等癥狀，這時(shí)應(yīng)立即停止注射行抗過(guò)敏治療，且治療中必須要配備急救藥品。

超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤技術(shù)具有的便捷、快速、高效的優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到人們的關(guān)注，有報(bào)道指出這種技術(shù)是治療假性動(dòng)脈瘤的理想方法[11]。肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤位置表淺，超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療無(wú)手術(shù)創(chuàng)傷，痛苦小、安全便捷、效果顯著，可作為肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選治療方法。

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