孫曉佳

病案首頁填寫存在問題及改進(jìn)措施

孫曉佳

病案首頁；病案管理；問題；措施

病案首頁是病歷主要內(nèi)容的精華摘要，是統(tǒng)計(jì)醫(yī)療工作的原始資料，是醫(yī)療、教學(xué)科研和醫(yī)療質(zhì)量管理的統(tǒng)一信息庫，是病案質(zhì)量檢查及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的依據(jù)。病案首頁的正確填寫不僅保證了醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率，而且又是處理醫(yī)療糾紛、評(píng)定傷殘等級(jí)和醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)姆梢罁?jù)。病案首頁填寫質(zhì)量的高低不僅反映了臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的高低，而且反映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及管理水平的高低。因此，要嚴(yán)格要求病案首頁的填寫，必須做到完整、準(zhǔn)確、規(guī)范、及時(shí)。

1 病案首頁中常見的問題[1]

1.1 出生日期不填或身份證不符出生日期要求與身份證上的日期相符合，由于一部分老百姓在登記出生日期時(shí)都習(xí)慣用農(nóng)歷日期，所以如果接診醫(yī)師不細(xì)心核實(shí)，則會(huì)造成出生日期與身份證不一致。

2 提高病案首頁質(zhì)量的措施[2]

2.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全規(guī)章制度醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案的管理，制定和完善醫(yī)院病歷書寫和病案管理的相關(guān)制度和規(guī)定；抽組臨床資深醫(yī)師，成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督小組和專家抽查出院病歷小組，對(duì)在院病歷和出院病歷進(jìn)行每周1次的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給科室臨床醫(yī)師，公布檢查結(jié)果，并與醫(yī)院質(zhì)量控制相掛鉤，從而引起臨床醫(yī)師的重視。

2.2 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師培訓(xùn)為保證疾病分類的準(zhǔn)確性，提高病歷書寫的質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處應(yīng)不定期的組織病案首頁書寫培訓(xùn)班和病案知識(shí)講座，并對(duì)新畢業(yè)分配的醫(yī)師、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員，進(jìn)行先培訓(xùn)、后上崗。

2.3 提高病案室人員的專業(yè)素質(zhì)病案室人員在編碼時(shí)應(yīng)在思想上重視編碼工作，ICD-10編碼看似簡單，實(shí)際工作中技術(shù)含量高，它要求編碼人員不僅要懂得醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要懂得醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)。因此，編碼人員要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，遇到疑難病癥時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，共同完成病案首頁信息的完整性和準(zhǔn)確性。

2.4 提高病案管理的法律意識(shí)隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識(shí)也在不斷的提高和增強(qiáng)。在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案作為醫(yī)院最基本、最完整的醫(yī)療信息，是醫(yī)療事故舉證的重要依據(jù)。

[1]張妙琦.電子病案首頁錄入帶給我們的思考[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)，2005，8：901.

[2]顏香清，陳星逾.談衛(wèi)生信息與病案管理[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)，2006，3：439.

[2010-08-09收稿，2010-09-10修回]

[本文編輯：羨秋盛]

R197.324

B

464000河南信陽，154醫(yī)院信息科病案室（孫曉佳）

1.2 單位、地址、戶口所在地、聯(lián)系電話填寫不詳無詳細(xì)地址或無電話號(hào)碼，遇到患者出現(xiàn)危重病情時(shí)難以立即通知到家屬，也影響到患者出院后隨訪，甚至拖欠的醫(yī)療費(fèi)用無法追回，造成醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)損失。

1.3 使用不規(guī)范的英文縮寫作為診斷病案是種特殊的檔案，廣泛為教學(xué)、醫(yī)療、科研服務(wù)，在某些特定情況下，又具備法律文件依據(jù)，因此使用不規(guī)范的英文縮寫作為診斷是不嚴(yán)肅、不負(fù)責(zé)的做法。

1.4 主要診斷的選擇上主次顛倒有的醫(yī)師在填寫主要診斷時(shí)，按照疾病發(fā)生的先后順序填寫，而不是按照住院治療的主要疾病填寫，因此導(dǎo)致主要診斷排序不當(dāng)。如：老年人急性上呼吸道感染入院治療，住院期間出現(xiàn)急性心肌梗死。醫(yī)師在主要診斷欄里填寫“上呼吸道感染、急性心肌梗死”是不恰當(dāng)?shù)模瑧?yīng)把急性心肌梗死作為出院第一診斷。

1.5 院內(nèi)感染漏填醫(yī)院感染既是衡量醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要指標(biāo)，又是反映醫(yī)院在醫(yī)療過程中的質(zhì)量。有的醫(yī)師常常把患者住院期間出現(xiàn)的“呼吸道感染、泌尿系感染”放在出院診斷中，而不把其歸入院內(nèi)感染。應(yīng)按照院內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)，填寫感染名稱、發(fā)生日期、治療結(jié)果和治療天數(shù)。

1.6 病理診斷的填寫不規(guī)范有的醫(yī)師在這一欄的填寫上也會(huì)產(chǎn)生誤區(qū)，認(rèn)為只要是做了病理檢查就一定要填寫病理診斷，其實(shí)不然，一般只在主要診斷為良性腫瘤或惡性腫瘤時(shí)，才需填寫M編碼，即腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼。病理檢查不構(gòu)成病理診斷的無須填寫病理編碼，如膽囊炎、闌尾炎等。