馬勇波

(揚州大學臨床醫(yī)學院,江蘇揚州,225001)

護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的可能性,除具有一般風險的特性外,還具有風險水平高、風險不確定性、風險復雜性、風險后果嚴重并存在護理工作的各個環(huán)節(jié)等特性[1]。急診科是救治生命的綠色通道,屬于高風險科室。急診科護士的風險防范意識直接關系著患者的生命安危[2]。因而護理風險管理更有其舉足輕重的地位,它對現(xiàn)有和潛在護理風險的識別、評估、評價和處理,可有組織、系統(tǒng)地消除或減少護理風險事件的發(fā)生及風險對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失,以最低成本實現(xiàn)最大安全保障[3]。因此針對急診高風險,在實施超過各種服務之上的高科技行為組合的活動中進行風險識別、評估,采用切實可行的管理方法、措施,減少或降低護理風險的發(fā)生,保證患者安全、防止護患糾紛發(fā)生具有重要意義[4]。本院針對急診護理風險相關因素,注重精細化管理,采取相應管理對策,確保了急診護理安全,提高了護理質(zhì)量,現(xiàn)報告如下。

1 急診護理風險相關因素

1.1 急診的特殊性

急診患者的特點:病情危、急、重以及不可預見性、風險性大、流動性大、病譜廣、年齡不一。對搶救和治療效果期望過高。偶然事件和意外災害事故所至突發(fā)傷、批量傷病員的救治,病情變化中交織著多種因素。急診一些特殊病例如服毒者、酒精中毒、外傷患者、交通事故引起的創(chuàng)傷、三無人員等增加了工作的復雜性[5]。隨著急診量逐年增加、急診科出口不暢,滯留很多危重患者,如晚期癌癥、多臟器衰竭、老年患者,導致急診護理服務內(nèi)容增加。此外特殊人群如高度過敏體質(zhì)患者應用藥物時有發(fā)生變態(tài)反應的風險;吸毒掩蓋疾病的癥狀;老年人、嬰幼兒,視、聽、觸覺等感知能力差;患者有冒險行為、不健康的生活方式、不合作的態(tài)度或消極的求生欲望,這些都是不安全因素,都使護理風險上升[6]。

急診護理工作特點:急診患者疾病種類繁多、病情危急、搶救幾率大,護理操作頻繁,工作預見性難。重患者轉(zhuǎn)運、送檢查,護士對病情評估不夠,不能準確預見可能發(fā)生的風險。而護士的急救技能又是具有超過各種服務之上的高科技行為的組合活動,具有高風險性并承擔著較大的法律責任[7]。

急診管理方面原因:①急診管理制度落實不到位。雖然急診科制定了各種護理風險管理制度,但要定期與不定期地組織質(zhì)量檢查與評估,最重要的還是抓好制度的落實。制度的執(zhí)行力度是急診護理風險因素的重中之重。②非技術方面因素。儀器及機械的故障、搶救物品不齊全及搶救器械不完好,用后的搶救物品不能及時補充,搶救器械使用后不能及時消毒、維修,影響搶救工作。③急診科護理人員缺編。由于長期體制因素,護理人員缺乏,隨著急診工作任務繁重,更加面臨著護理人員缺編嚴重的困境。遭遇意外的災難事故、突發(fā)傷、批量傷造成急診服務需求量和醫(yī)院急診實際處理能力之間的差距[8]。

1.2 護理行為所致風險

專業(yè)知識缺乏,護理技能不佳:急診醫(yī)療新技術、新業(yè)務日新月異發(fā)展,加之患者疾病的復雜性、特殊性、多變性,作為急救的前沿,護士應具有豐富和扎實的理論知識,才能在實踐中具有病情觀察的判斷力。護理人員基礎知識和?？谱o理知識缺乏、對現(xiàn)存的和潛在的護理問題預見性不足、不能及時發(fā)現(xiàn)病情的動態(tài)發(fā)展變化;業(yè)務素質(zhì)參差不齊、低年資護士因護理技術水平低下、臨床經(jīng)驗不足,處理各種事務的能力欠缺或相互配合不協(xié)調(diào);先進儀器使用經(jīng)驗不足,與醫(yī)生搶救配合不默契;藥物副反應知曉不全。這些都帶來了隱患,使護理風險上升。

護患溝通技巧缺乏:急診護患關系的特點是建立時間短、要求高、矛盾多。急診患者病情復雜、變化快、搶救多,護理人員緊張忙亂,家屬焦急,情緒激動,護士來不及與患者或家屬進行有效的溝通,未履行告知義務,短時間內(nèi)不能滿足患者的所有需求,導致矛盾或糾紛的發(fā)生。在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中,由于護患溝通不夠,醫(yī)患關系不和諧導致的糾紛約占總量的2/3,護患溝通成為急診護理工作中的高危因素[9]。

風險意識滯后,法律意識淡薄:護理風險意識是護理人員對醫(yī)療風險的思想認識和行為態(tài)度。由于缺乏足夠的風險意識和危機意識,導致不能很好地進行風險預測和有效地規(guī)避風險。大多數(shù)護士忽視和缺乏法律知識、法制觀念淡薄,不懂得維護護患雙方的權益,特別是患方的權益[10]。不懂得自己履行的義務職責與法律的關系,未將自己的工作責任與法律責任聯(lián)系在一起,故在護理工作中自律性松懈,責任心不強;查對不嚴謹做事不講方法,導致護理糾紛發(fā)生。一旦發(fā)生護理糾紛,又不能沉著冷靜,缺乏證據(jù)意識,不知如何取證,如何保護自己或醫(yī)院的利益。

護理文件記錄缺陷:護理記錄是判定護理工作質(zhì)量的標準,是檢查臨床護理工作質(zhì)量好壞最客觀和全面的記錄,所以在用法律手段解決醫(yī)療糾紛時,很多問題都是從記錄中發(fā)現(xiàn)并作為患方舉證依據(jù)。護理記錄單常見的缺陷是對重癥患者的護理內(nèi)容記錄不及時、不準確,未能動態(tài)反映患者的病情變化及治療護理效果。

2 急診護理風險管理策略

2.1 識別護理風險,持續(xù)風險管理

護理風險的識別是護理風險管理的基礎,其主要任務是分析、識別護理服務過程中可能出現(xiàn)的風險事件。由于急診護理服務過程中患者流動、設備運轉(zhuǎn)、疾病個體差異大等都是一個動態(tài)的過程,故實際上風險的識別是對風險的一個動態(tài)監(jiān)測過程,需持續(xù)風險管理。風險的識別首先得從最基礎做起,從最細微處著手。因搶救器械使用頻率高,耗材用量大,故各種設備、儀器應實行專人管理,及時檢查維修,保證各種設備儀器正常運轉(zhuǎn),耗材庫存充足。新設備、新儀器的使用要及時制定操作規(guī)程和管理制度,定時檢查,發(fā)現(xiàn)問題立即處理,建立設備保養(yǎng)記錄,將操作規(guī)程統(tǒng)一掛在儀器上,便于每位護士掌握操作。對護理工作量進行每日評估,了解耗材的用量,及時領取補充,避免因物品不足導致?lián)尵妊诱`或護理工作受阻而發(fā)生醫(yī)療護理風險。護理人員每時每刻都不能放松警惕,要注意每一個細節(jié),利用敏銳五官與觸角捕捉信息,把隱患消除在萌芽之中[11]。

2.2 建立護理風險管理組織,制訂完善風險管理制度

實施風險管理的核心內(nèi)容就是用制度來規(guī)范、約束各項活動,以達到預防風險事件發(fā)生的目的。成立由科護士長、護士長、組長及部分帶教老師組成護理風險管理小組,制定小組成員職責。在充分分析評估的基礎上,找出高危環(huán)節(jié)、高危人群、高危時段,制定符合實際的規(guī)章制度和防范細則;具體包括:①實施“危重患者轉(zhuǎn)運雙簽字報告制”。轉(zhuǎn)運前認真評估病情、生命體征,并記錄在危重患者轉(zhuǎn)科護送單上,與病房或手術室護士交接登記、雙簽字,規(guī)范轉(zhuǎn)運危重患者。②實施“急診手術患者交接制”。制定表格,規(guī)范手術室和急診科護士緊急手術時患者的交接,提高了患者識別準確度。③實施“危重患者護送檢查告知溝通制”。危重患者在檢查、轉(zhuǎn)運時可能會出現(xiàn)并發(fā)癥或病情惡化,如心跳呼吸驟停,痰液、血塊阻塞氣管造成窒息等,告知患者家屬面臨的風險,使其能接受和承擔風險。④實施“急診護理操作的告知制”。如危重患者吸痰、洗胃的告知,必要時由家屬簽字。特殊情況下,如室顫患者的電擊除顫、窒息患者的吸痰可先搶救后告知,為搶救患者爭取時間。⑤實施“腕帶標識制”。用于危重病搶救、特大搶救、成批傷員的搶救、無主無助患者的救治。用綠、黃、紅色代表輕、中、重患者,便于查對。⑥實施“特殊藥物過敏標識制”。特殊藥物如青霉素、磺胺類藥用醒目的標識掛在床尾,便于識別,提高了用藥安全性。⑦實施“壓瘡院外帶入報告制”。急診帶入壓瘡,需登記并填寫“患者壓瘡上報表”,報質(zhì)控組,交待家屬皮膚受壓的危險性,采取有效防壓的措施,防止壓瘡加重。⑧實施“缺陷或差錯自愿報告制”。當個人出現(xiàn)護理缺陷或差錯時,及時上報護士長或護理部,采取針對性措施,對自動報告差錯事故的當事人減輕或免于處罰,如未報告被發(fā)現(xiàn)的重罰,利于暴露問題,解決問題。⑨實施“職業(yè)防護制度”。制定職業(yè)防護流程,規(guī)范操作過程,減少了針刺傷和醫(yī)源性感染。每項制度都有評估、上報、監(jiān)控、反饋等流程。對違反規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為給予警示教育,做到警鐘長鳴[12]。

2.3 重視?？萍本燃寄艿呐嘤?/h3>

平時對急診護士經(jīng)常進行急診搶救的模擬演練,使訓練護士在實地搶救時熟悉搶救流程、觀察仔細、條理清晰。設1名中級職稱護士為技術操作質(zhì)控員,參加護理部組織的急救技術培訓,負責指導低護齡護士的急救技術。護士長定期組織全科護士對心肺復蘇、洗胃術、氣管插管術、心電監(jiān)護、除顫、創(chuàng)傷急救等?？萍本燃夹g進行模擬訓練,由操作質(zhì)控員講解、示范,每季度考核1次,考核成績與績效考核掛鉤。新入科護士實行3個月的培訓期,考核合格后方可上崗。

2.4 增強急診護士法律意識,規(guī)范護理文件書寫

急診護理文件是護理人員為患者進行搶救治療、實施護理及患者病情動態(tài)變化的記錄,是護士執(zhí)行醫(yī)囑實施搶救治療的主要依據(jù)。護士在記錄過程中一定要體現(xiàn)出及時性、客觀性、準確性,并存檔。從法律角度嚴肅、真實、客觀地書寫護理文書[13]。

2.5 持續(xù)護理教育培訓,提高風險防范意識

風險管理是一個全新的管理理念,首先組織全科護士學習風險管理的定義、護理工作中常見的風險事件范圍、風險管理的流程、風險事件的呈報等知識,使全科護士了解風險管理的作用及目的,使護士正確認識風險的存在,重視風險的防范,堅持嚴格事前控制、嚴肅事后處理的原則,做到有預見性,對潛在的風險重點分析,改進工作流程,及時杜絕和防范護理差錯事故的發(fā)生,對每一起護理缺陷查明原因,明確責任。風險呈報工作是風險管理實施之初的核心和關鍵,風險管理推行的深度很大程度上取決于風險事件的有效呈報。為了幫助護士確認風險事件,我院對護理風險事件進行了更為詳盡的分類,將風險事件界定在4個方面:投訴事件、差錯事故、意外事件、護理記錄問題。根據(jù)風險是否造成對患者的損害將風險分為直接風險和間接風險兩大類,直接風險來自于護理人員,間接風險來源于全院各科及后勤支持系統(tǒng)[14]。為了保證呈報的準確性,本院采取了一系列措施,鼓勵護士如實呈報風險事件,改變風險事件呈報的內(nèi)容,加強對風險呈報的監(jiān)督等。

2.6 保證合理的人力配置,保證護理安全

護理人力資源配置是否合理直接關系到護理工作的質(zhì)量,直接關系到全體人民的健康水平。醫(yī)院和人事部門積極補充護士編制,使其達到建議醫(yī)護比,同時護理部根據(jù)患者實際情況合理、彈性調(diào)配人員,保證護理安全。在急診科護理管理中,適當進行了非護理人員的部分配置,以減少急診科護理人力資源的浪費[15]。護理人員的合理配置直接影響著護理質(zhì)量的內(nèi)涵和護理安全。

2.7 建立護患告知制度,強化護患共同承擔風險意識

醫(yī)學是高科技、高難度、高風險的學科,在疾病防治過程中,存在著不確定性和不可預測性,醫(yī)護人員個人無法承擔這種高風險的法律責任。風險管理強調(diào)的是將護理操作中的高風險因素在護士和患者間透明化,變“家長制”為“理解配合型”模式,受益的不僅是患者還有醫(yī)護人員,達到雙方互利的目的。醫(yī)護人員必須履行告知義務,建立護理告知簽名制,向患者或家屬說明護理過程中可能發(fā)生的意外、注意事項、處理技巧,使他們知曉各項操作、檢查等工作均存在已知或未知的風險因素,讓患者明白既然要求接受醫(yī)療服務,就有可能受到損害的風險。引導護士正確與患者交流溝通,并認識到及時交流溝通是緩解矛盾、避免糾紛的重要途徑。

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