薛新芳

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇泰州,2i25300)

急性膽源性胰腺炎(ABP),是常見的外科急腹癥之一,在國內(nèi)占急性胰腺炎的50%以上[1]。營養(yǎng)支持是急性膽源性胰腺炎治療的重要措施,系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療,不僅可以幫助患者渡過急性反應(yīng)期,而且為后續(xù)治療創(chuàng)造良好的營養(yǎng)條件。本科自2008年來對急性膽源性胰腺炎患者配合個體化營養(yǎng)支持方案實(shí)施護(hù)理,取得了顯著療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者30例,男 19例,女11例,年齡17～72歲?；颊呔猩细够蛉雇?伴或不伴有惡心嘔吐,均有上腹壓痛,部分伴有反跳痛和腹肌緊張。血、尿淀粉酶升高。B超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹、胰周急性液體積聚,并確定有無膽囊或膽管有無結(jié)石梗阻。按Ranson評分,重癥胰腺炎4例。

1.2 方法

綜合治療措施包括:常規(guī)給予一級護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)。①抗休克治療:補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)平衡。②胰腺休息療法:禁食水、胃腸減壓、生長抑素及質(zhì)子泵抑制劑的使用,使用善寧或施他寧抑制胰腺分泌,使用烏司他丁抑制胰酶活性,使用胰肽酶抑制胰蛋白酶活性。③抗生素的使用如喹諾酮類、三代頭孢及甲硝唑等。④解痙止痛。⑤并發(fā)癥的治療。⑥個體化的營養(yǎng)支持治療:根據(jù)患者腸功能恢復(fù)、腹腔壓力、胰腺炎形態(tài)學(xué)和酶學(xué)指標(biāo),選擇個體化的營養(yǎng)支持方案。輕癥患者,禁食小于3 d,無需特殊營養(yǎng)治療,恢復(fù)至正常低脂飲食;一旦禁食大于3 d,常規(guī)放置鼻腸管,考慮營養(yǎng)支持。對于重癥患者,早期考慮使用營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持遵循腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)相結(jié)合,并優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的原則。采用營養(yǎng)支持治療,并加強(qiáng)護(hù)理。全組患者均接受膽道手術(shù)治療,2例患者禁食3 d內(nèi)直接過渡至低脂飲食。

1.3 結(jié)果

急診行膽囊切除、膽管引流、胰周引流術(shù)6例,出院前行膽囊切除術(shù)24例。急診手術(shù)于術(shù)中放置空腸造瘺管,22例患者經(jīng)內(nèi)鏡下放置鼻腸管。30例全部治愈,術(shù)后恢復(fù)順利。

2 營養(yǎng)支持的護(hù)理

2.1 營養(yǎng)狀況評估

身體狀況:通過患者的體重、血紅蛋白和血清前白蛋白、白蛋白水平、血尿淀粉酶、細(xì)胞免疫功能、氮平衡程度及心、肺、腎功能,可了解患者的營養(yǎng)狀況及各臟器對營養(yǎng)支持的耐受程度,有助于制定和調(diào)整護(hù)理措施。

心理和社會支持狀況:評估患者及家屬對營養(yǎng)支持重要性和必要性的認(rèn)知程度,對營養(yǎng)支持的認(rèn)知、態(tài)度,以及對營養(yǎng)支持費(fèi)用的承受能力,以取得患者及家屬的合作。

2.2 營養(yǎng)支持的護(hù)理

胰腺炎急性期禁食的目的是減少食物及酸性胃液對胰腺外分泌的刺激,禁食必然使得患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少,因此必須通過合理的營養(yǎng)支持來改善患者的營養(yǎng)狀況。對于輕癥患者,禁食在3d以內(nèi)的,不需要行全腸外營養(yǎng)支持(TPN),維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡即可,部分患者甚至不需任何特殊營養(yǎng)支持,便可轉(zhuǎn)換為低脂飲食。對于禁食3d以上的患者,首先采用TPN,待患者度過急性期,腹內(nèi)壓下降,腸功能恢復(fù)后盡早開始逐步轉(zhuǎn)換成腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)[2-3],待胰腺炎恢復(fù)后行膽囊切除術(shù)。因膽道梗阻或重癥患者行急診手術(shù)可在術(shù)后3～5 d開始實(shí)施TPN向EN轉(zhuǎn)換。

TPN的護(hù)理要點(diǎn):①TPN營養(yǎng)液配制:本院使用的3 L袋由制劑室在具備層流條件的配置中心統(tǒng)一配置。②深靜脈置管護(hù)理:常規(guī)使用深靜脈實(shí)施TPN,每日用2.5%碘伏消毒穿刺部位皮膚后更換敷料,并檢查有無導(dǎo)管脫出及穿刺處皮膚感染。輸液前檢查導(dǎo)管是否通暢,輸液結(jié)束后用肝素稀釋液封管。深靜脈置管避免用來采血和輸血。③血糖監(jiān)測:TPN期間容易發(fā)生糖代謝紊亂,監(jiān)測血糖變化,預(yù)防并及時處理低血糖和高血糖引起的高滲性昏迷[4]。

EN的護(hù)理:①喂養(yǎng)管的護(hù)理:妥善固定喂養(yǎng)管,防止移位和滑脫。無論是鼻腸管還是空腸造瘺管,滴注營養(yǎng)液前后必須使用生理鹽水沖洗管道,保持管道通暢。②營養(yǎng)液滴注的護(hù)理:營養(yǎng)液配置也需嚴(yán)格無菌操作,現(xiàn)配現(xiàn)用;根據(jù)患者腸道耐受情況,逐步增加輸注的總量、濃度和速度,有條件可以使用專用的輸注泵和加熱器。③并發(fā)癥的觀察和處理:腸內(nèi)營養(yǎng)的主要并發(fā)癥是胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉,可以通過減慢滴速、降低濃度讓患者腸道逐步適應(yīng)[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)還需防止誤吸,雖然營養(yǎng)液的滴注部位在近端空腸,仍有部分患者從胃管內(nèi)引出營養(yǎng)液,所以在滴注時患者取半臥位,當(dāng)胃管內(nèi)有營養(yǎng)液引出,需延遲或暫停滴注。

3 討 論

合理的營養(yǎng)支持,尤其是早期積極的腸內(nèi)營養(yǎng),有利于胰腺炎的治療,因?yàn)樗饶苁沟靡认俚玫匠浞中菹?又能幫助患者順利渡過急性反應(yīng)期,減少并發(fā)癥,還能為進(jìn)一步治療膽道疾病創(chuàng)造條件[6-8]。本科采取個體化營養(yǎng)支持方案,盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),使得患者的營養(yǎng)狀況得到很大的改善,在1次住院期間順利接受相應(yīng)的膽道手術(shù)。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況積極選擇合適的營養(yǎng)方案,是急性膽源性胰腺炎營養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)。個體化的營養(yǎng)支持方案,一方面可以增加營養(yǎng)治療的效率,另一方面可以減少營養(yǎng)治療的成本。另外,合理的營養(yǎng)支持可以幫助患者盡快接受膽道手術(shù),也有利于術(shù)后的恢復(fù)。個體化營養(yǎng)支持方案的護(hù)理在急性膽源性胰腺炎的治療中值得推廣。

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