羅穗萍

(廣東省廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科,廣東廣州,510700)

人工股骨頭置換術(shù)是老年股骨、頸骨折的有效治療方法。人工股骨頭置換能有效快速地恢復老年患者髖關(guān)節(jié)的功能,解除疼痛,縮短住院時間(一般只需 2周左右),從而提高患者的生活質(zhì)量[1-3]。我國開展人工股骨頭置換術(shù)已經(jīng)有30多年的歷史,隨著國力的增強和人民生活水平的提高及生活觀念的改變,接受該術(shù)式的人數(shù)與日俱增。本院從2003年5月至2010年10月行人工股骨頭置換手術(shù)158例,均獲得滿意效果。本文報告對人工股骨頭置換術(shù)患者的護理。

1 臨床資料

158例患者中,男 82例,女76例;年齡 66～95歲,平均80.5歲;患者住院時間21～31 d;跌倒傷89例,騎自行車摔傷46例,車禍傷23例,均行人工股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)后隨防3～6個月,無1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或其他意外情況發(fā)生,效果滿意。

2 術(shù)前指導

2.1 心理護理

首先應考慮患者的主觀要求,一般關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者都經(jīng)過慎重的考慮,他們要求手術(shù)能解決行走疼痛,改善關(guān)節(jié)的活動。護士應該根椐患者的年齡、職業(yè)、生活要求、智能等詳細解釋手術(shù)的目的、方式及效果麻醉的方式及有關(guān)注意事項,手術(shù)后如何防止脫位及加強指導下的功能鍛煉作為術(shù)前談話的內(nèi)容,使患者對疾病和治療有初步的認識,有利于術(shù)后功能鍛煉的配合。

2.2 治療并存病,提高手術(shù)耐受力

老年患者隨著年齡的增長,機體各臟器功能減退,應激能力降低,修復能力衰減,同時,老年患者大多有不同程度的并存病。而且,老年患者中有明確的心血管疾病史,心肺功能儲備能力差。因此,入院后需作詳細、全面的全身各系統(tǒng)的檢查,及時發(fā)現(xiàn)和治療并存病,進行全身綜合調(diào)理,使機體各重要器官功能接近正常,以提高手術(shù)耐受力,降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 皮膚準備

嚴格備皮,注意全身和局部皮膚清潔,觀察關(guān)節(jié)周圍皮膚的條件,如有皮膚破損、蟲咬搔痕、化膿性感染病灶、足癬等需治愈后才能手術(shù)。患者局部皮膚反復擦洗,剪短指(趾)甲,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前禁作患側(cè)肌肉注射,避免可能產(chǎn)生的感染灶。

2.4 腸道準備

術(shù)前晚及術(shù)日晨分別給予清潔灌腸,以排空腸內(nèi)糞便,避免術(shù)后排便污染傷口。

2.5 預防性抗生素的應用

預防性抗生素應在手術(shù)前用,抗生素給予的量和類型各不相同。向患者解釋用藥的目的和意義,以取得患者的配合。

2.6 訓練床上排便、術(shù)前呼吸及有效咳痰訓練

防止術(shù)后因體位不習慣而致尿潴留及便秘。注意放置便盆時,臀部抬起足夠高度并避免患肢的外旋及內(nèi)收動作。給女患者接尿可使用尿壺,以避免過多的使用便盆,增加髖部運動?；颊呷缬形鼰熓群?應幫助患者戒煙,并指導患者進行深呼吸運動及有效咳痰訓練。

2.7 術(shù)前康復訓練

目的是使患者預先掌握功能鍛煉的方法并明確注意事項。①體位指導:向患者說明術(shù)后為防假體脫位應采取正確的體位?？善脚P或半臥位,但患髖屈曲<45°,不側(cè)臥,患肢外展30°并保持中立位,患肢墊上枕頭,穿上合適的防旋鞋,并將患者安排在床上有拉手的骨科床。②訓練引體向上運動:平臥或半臥位,患肢外展中立位,健側(cè)下肢屈膝支撐于床面,雙手拉住吊環(huán),使身體整個抬高,臀部離床,停頓 5～10 s后放下。

3 術(shù)后護理

3.1 生命體征監(jiān)測

密切觀察神志、血壓、心率、心律、體溫的變化。對合并高血壓、心臟病等疾病的患者需監(jiān)測心率、心律及心電圖的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。術(shù)后患者應保持呼吸道通暢,取去枕平臥位,頭偏向一側(cè)。由于術(shù)中出血量大,術(shù)后易發(fā)生組織灌注量不足的危險,術(shù)后除詳細了解術(shù)中失血及補液等情況外,需嚴密觀察尿量,保證尿量≥60 mL/h。

3.2 患肢的護理

患肢外展10～30°中立位,用砂袋或防旋鞋,防止人工關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后48 h嚴密觀察患肢末梢血液循環(huán),如患肢皮膚發(fā)紺、膚溫低、足背動脈搏動減弱或消失,考慮有循環(huán)障礙,應及時處理[4-6]。另外,護理上應按摩腓腸肌,改善靜脈回流,防止小腿肌肉內(nèi)靜脈血瘀積,從而防止下肢深靜脈血栓形成,一般 3～5 min/h(術(shù)后1～3 d)。

觀察術(shù)口引流液的量及顏色、并準確記錄。正常 50～250 mL/d,色淡紅;若引流量 ≥300 mL/d,色鮮紅,應及時處理。引流持續(xù)到術(shù)后2～3 d,引流液<20 mL即可拔管,同時X線攝片判斷假體的位置。

3.3 預防并發(fā)癥

肺栓塞:肺栓塞是人工股骨頭置換術(shù)后常見并發(fā)癥,是引起猝死的常見原因之一。肺栓塞是因栓子阻塞肺動脈及其分支引起的疾病栓子來源于血栓和非血栓性物質(zhì)[7]。其中血栓栓塞最常見,占82.2%。急性肺栓塞常見的癥狀有突發(fā)性呼吸困難、胸痛和咯血、心絞痛和暈厥等。一旦發(fā)生,應立即給予吸氧、止痛、控制心力衰竭、抗凝和溶栓治療。急救時作胸外按壓,可直接作用于栓子,使之破碎。在預防上,可靜脈滴注右旋糖酐和補充足夠的液體量;鼓勵和指導患者盡可能早期進行主動和被動運動。

預防感染:局部感染是造成股骨頭置換術(shù)失敗的主要原因之一。術(shù)前1 d和手術(shù)時給予抗生素預防性用藥可降低感染率。手術(shù)或麻醉可對人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響,手術(shù)后的1周內(nèi),患者白細胞功能下降,容易引起感染。因此術(shù)后將患者置于單人或雙人房間,嚴密觀察體溫變化;保持切口敷料清潔、干燥,切口換藥時應嚴格無菌操作。此外,假體上磨損下來的碎片,特別是鈷、鉻等合金會損害機體的防衛(wèi)機制,造成感染,故需遵醫(yī)囑合理使用抗生素。鼓勵和指導患者做有效的咳嗽,及時清理呼吸道分泌物,可預防墜積性肺炎。留置尿管期間,保持尿管通暢,用0.25%碘伏消毒尿道口,1～2次/d,飲水量保持在2 500 mL/d以上,可有效地預防泌尿系感染。術(shù)前清潔灌腸也是預防感染的一項重要措施。

預防關(guān)節(jié)脫位:人工股骨頭脫位也是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的主要原因之一[8-9],絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1個月。導致關(guān)節(jié)脫位的原因很多,如手術(shù)入路、術(shù)中假體的放置、患者體位不正確、肢體活動不當或不正確的翻身均可造成關(guān)節(jié)脫位而致手術(shù)失敗。故術(shù)后恢復軟組織張力是預防人工股骨頭置換術(shù)后脫位最重要的措施。術(shù)后穿丁字鞋,保持外展中立位。側(cè)臥時需保持屈髖屈膝,兩膝之間可墊一軟枕,防止內(nèi)旋造成關(guān)節(jié)脫位。在做各種操作和治療時,應將整個關(guān)節(jié)托起,不可單純牽拉、抬動患肢。

預防血管栓塞:由于老年人血液粘稠度高,臥床致血流減慢,加上手術(shù)致機體凝血因子釋放增加,極易造成血管栓塞。需注意患者神志,肢體活動及肌力變化,觀察患肢腫脹、疼痛和循環(huán)情況,與術(shù)后感染相區(qū)別。抬高患肢,按摩患肢小腿肌肉,鼓勵和指導患者多做患肢主動屈伸運動,以防深靜脈栓塞[10]。

預防壓瘡:患者多為老年患者,全身循環(huán)差,術(shù)后又不宜翻身,骶尾部及骨隆突部位易發(fā)生壓瘡。術(shù)后宜臥透氣的氣墊床,間隔1～2 h由兩名護士分別在兩側(cè)將患者的臀部抬起讓皮膚透氣,緩解壓力,并用50%紅花酒精按摩骶尾部;另外,保持床鋪平整、干燥、無碎屑,保持患者皮膚清潔干燥。

3.4 維持營養(yǎng)

老年人術(shù)后易發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)[11-13]。需定期監(jiān)測血液電解質(zhì)及酸堿變化情況,以指導調(diào)節(jié)輸液和補充電解質(zhì)。指導患者進食清淡可口、易消化吸收的飲食,少食多餐,必要時口服助消化藥物,以利消化;多食芭蕉、蔬菜,以防便秘;無糖尿病的患者可食少量蜂蜜;必要時服理氣活血、通便之中草藥。在床上做力所能及的運動,促進消化功能恢復。嚴重營養(yǎng)缺乏的患者可從靜脈補充脂肪乳劑、氨基酸、人血白蛋白等,以提高患者抵抗力。

3.5 術(shù)后康復護理

康復計劃的制定必須遵循個體化、漸進性、全面性三大原則。實施康復護理的過程中,老年患者理解能力相對較差,護理人員要有充分的耐心?；颊叩闹鲃渝憻捄图彝サ姆e極參與是患者康復不可忽視的力量。護理人員和家屬的鼓勵,患者良好的心理狀態(tài)對康復能起到積極的作用[14]。

第1階段(術(shù)后第1～3天):此階段患者體力虛弱,運動量不宜過大,體療的主要目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力,防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。可行①股四頭肌靜力收縮運動;②“踝泵”運動,即背伸跖屈鍛煉;③臀大肌、臀中肌等長收縮練習;④深呼吸運動,預防并發(fā)癥的發(fā)生;⑤上肢肌力練習,目的是恢復上肢肌力,使患者術(shù)后能較好地使用拐杖。

第2階段(術(shù)后第3～7天):主要目的是恢復關(guān)節(jié)的活動度,進一步提高肌力?？尚孝倮^續(xù)第1階段功能鍛煉;②主動伸膝功能鍛煉,增強股四頭肌的肌力;③仰臥直腿抬高運動,抬高<30°;④仰臥位屈髖屈膝運動;⑤后期屈髖位旋轉(zhuǎn)練習。

第3階段(術(shù)后第7天以后):①繼續(xù)第二階段功能鍛練;②坐位到站位點地訓練;③立位髖關(guān)節(jié)伸展、屈髖練習。

步行練習:術(shù)后2～3周開始步行練習?；贾回撝匦凶?拐杖先行,患腿跟進,健腿隨后。在上下樓梯時,要求“好上壞下”,即上樓時健側(cè)先上,下樓時患側(cè)先下。

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