王英華

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院,江蘇溧陽,213300)

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展,機(jī)動(dòng)車輛增多,車禍的發(fā)生率急劇上升,在外傷中尤以顱腦損傷較重。通常顱腦損傷具有病情重、變化快、復(fù)合創(chuàng)傷多、救治復(fù)雜、病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥多、護(hù)理工作量和難度較大等特點(diǎn),在護(hù)理此類患者時(shí),在病情觀察、呼吸道護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、氣管切開護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等方面,需要護(hù)士耐心細(xì)致地工作,且是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱難的過程,同時(shí),家屬的理解和積極的配合也相當(dāng)重要。本文報(bào)告2007年1月～2009年12月42例重型顱腦損傷患者的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例42例,均系車禍引起的重型顱腦損傷,人院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)4～10分,年齡18～68歲。其中男35例,女7例;廣泛腦挫裂傷10例,蛛網(wǎng)膜下腔出血4例,硬膜下血腫12例,硬膜外血腫9例,多發(fā)性顱內(nèi)血腫5例,原發(fā)性腦損傷2例。對(duì)患者重點(diǎn)加強(qiáng)病情觀察、呼吸道護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、氣管切開等護(hù)理。

1.2 結(jié)果

本組病例治愈26例,中殘7例,重殘3例,死亡6例。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 病情觀察

意識(shí)、瞳孔、生命體征的改變:降低重型顱腦損傷死亡率的關(guān)鍵是早期判斷顱內(nèi)血腫,在腦疝出現(xiàn)之前及時(shí)手術(shù),早期應(yīng)15～30 min觀察1次意識(shí)、瞳孔、生命體征。顱腦外傷患者入院后應(yīng)首先注意觀察有無意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度、發(fā)展趨勢(shì),這是早期診斷顱內(nèi)血腫發(fā)現(xiàn)腦疝的重要環(huán)節(jié)。傷后繼發(fā)出現(xiàn)的瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據(jù)。如果一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對(duì)光反射消失,說明已形成腦疝;而傷后神志清醒,一側(cè)瞳孔散大,可能為動(dòng)眼神經(jīng)損傷;雙側(cè)瞳孔縮小、光反應(yīng)遲鈍,則可能橋腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減慢不規(guī)則,提示腦干功能衰竭;小腦幕切跡疝前出現(xiàn)呼吸深慢,枕骨大孔疝則可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或停止[1]。取決重型顱腦損傷患者病情變化的因素有出血量和出血的部位,對(duì)此要求護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心和病情的預(yù)見性,應(yīng)了解病程發(fā)展的規(guī)律和不同部位出血的特殊表現(xiàn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,匯報(bào)醫(yī)生處理。

嘔吐物的觀察:由于重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高,可以引起反射性的嘔吐。如嘔吐物為咖啡色或暗紅色,提示合并上消化道出血或胃潰瘍。重型顱腦損傷合并消化道出血的發(fā)生率為16%～50%[2],因此應(yīng)注意觀察嘔吐物的色、質(zhì)、量及大便情況。

2.2 保持呼吸道通暢

呼吸暢通是重型顱腦損傷患者的搶救關(guān)鍵。在外傷早期,由于嘔吐物、異物、血液、舌后墜都可造成呼吸不暢通,加重腦水腫,應(yīng)及時(shí)吸盡嘔吐物、異物,解除舌后墜。對(duì)短時(shí)間內(nèi)不清醒的患者應(yīng)盡早開放氣道,行氣管切開。顱腦損傷患者應(yīng)及時(shí)吸氧,如呼吸微弱、潮氣量不足應(yīng)及早使用呼吸機(jī)維持正常呼吸。為防止顱內(nèi)壓增高,吸痰時(shí)間不能超過15 s。痰粘稠不易咳出,咳嗽無力者應(yīng)定時(shí)翻身拍背[3]。一般顱腦外傷應(yīng)常規(guī)床頭抬高10～30°斜坡位,有利于腦部靜脈回流,減輕腦水腫和腦腫脹,以降低顱內(nèi)壓,且能保持呼吸道通暢。

2.3 氣管切開護(hù)理

重型顱腦損傷大部分患者行氣管切開術(shù),而由于顱腦損傷患者抵抗力下降,氣道開放極易并發(fā)肺部感染,加強(qiáng)氣管切開護(hù)理能有效預(yù)防和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

病室要求:保持室內(nèi)整潔、安靜,適宜的溫濕度,一般調(diào)節(jié)室溫在18～22℃,濕度保持60%～70%,冬季可使用加濕器以滿足濕度的要求,每天定時(shí)開窗通風(fēng)30 min,每日做好空氣消毒,限制病室人員的進(jìn)出[4]。

加強(qiáng)氣道溫化:對(duì)于痰液粘稠的患者可采用持續(xù)氣管滴液,方法是將濕化液同靜脈輸液裝置一樣安裝于輸液泵[5],剪去頭皮針針頭,將頭皮針細(xì)管置于氣管套管或?qū)Ч軆?nèi)3～5 cm,導(dǎo)管彎曲并固定,滴注速度6～8 mL/h,速度可根據(jù)痰液稀稠情況作調(diào)整,24 h量約200～250 mL。對(duì)于氣管切開后期或痰液較稀、易咳出者可采用間斷滴液,用注射器將濕化液沿導(dǎo)管內(nèi)壁滴入,成人每次2～3 mL,1次/2 h,氣管滴液一般選擇生理鹽水。套管口應(yīng)蓋雙層濕鹽水紗布,防止灰塵及異物吸人,2～3次/d霧化吸人。

氣管切口的護(hù)理:切口周圍皮膚和呼吸道分泌物常成為切口的感染源,必須保持切口局部清潔、干燥。一般換藥1次/d,有污染及時(shí)更換,并注意無菌操作。

吸痰的護(hù)理:吸痰時(shí)注意無菌操作,口鼻吸痰管和用物分開,做到一人一次一管,注意動(dòng)作應(yīng)輕柔,操作前后吸純氧3 min,以提高肺泡內(nèi)氧分壓。

拔管的護(hù)理:拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定、咳嗽有力、能自行排痰、解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。如堵管24～48 h后無呼吸困難即可拔管,早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

做好口腔護(hù)理,2次/d,根據(jù)口腔PH值選擇清洗液,為預(yù)防霉菌感染可使用2%～3%蘇打水。保持皮膚清潔,每日進(jìn)行溫水擦身,每2 h翻身1次,墊氣墊床?；杳曰颊叱Ｒ?guī)留置導(dǎo)尿管,每日用0.5碘伏消毒會(huì)陰部及尿道口[6],定期更換尿袋,導(dǎo)尿時(shí)間較長(zhǎng)者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿培養(yǎng)。對(duì)顱腦損傷愈后不良有尿失禁者,為避免尿道感染,盡早拔除導(dǎo)尿管改用集尿袋,男性患者集尿袋可采用一次保鮮袋,定時(shí)傾倒。

2.5 加強(qiáng)營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持護(hù)理是腦外傷患者護(hù)理的重要內(nèi)容,充足的營養(yǎng)對(duì)恢復(fù)腦細(xì)胞功能、顱內(nèi)血腫的吸收有十分重要的作用[7]。營養(yǎng)支持的途徑是鼻飼+靜脈營養(yǎng),重癥顱腦損傷3 d后未清醒者及行氣管切開的患者應(yīng)置胃管[8],進(jìn)行管飼營養(yǎng),置胃管前應(yīng)做好胃腸外營養(yǎng),保證熱量的需求。鼻飼液選擇米湯、蛋湯、魚湯、菜湯、果汁等高蛋白質(zhì)、高維生素飲食,白天 2 h鼻飼 1次,6～7次/d,保證鼻飼液的濃度,果汁可用鮮榨的水果汁。鼻飼后抬高床頭,在患者意識(shí)好轉(zhuǎn),應(yīng)訓(xùn)練吞咽功能,逐步恢復(fù)正常進(jìn)食[9]。

2.6 心理護(hù)理

重型顱腦傷患者在神志、體力逐漸好轉(zhuǎn)時(shí),常有言語不清、頭痛、記憶力減退、失眠等癥狀,同時(shí)伴有肢體功能障礙甚至出現(xiàn)癲癇癥狀,應(yīng)該向患者作適當(dāng)解釋,讓患者知道有些癥狀是屬于功能性的,是可以恢復(fù)的,以增強(qiáng)患者的信心。如肢體和語言功能障礙,應(yīng)與患者家屬共同制定訓(xùn)練方案,循序漸進(jìn),并輔以針灸、理療、按摩等,以促進(jìn)功能的恢復(fù)?；謴?fù)期應(yīng)讓患者做些力所能及的事,逐步提高自理能力。出院前應(yīng)積極向患者及家屬提出合理建議和出院健康指導(dǎo)。

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