陸金美,趙文芳,王紅霞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇揚州,225001)

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是一種以腹腔鏡手術開始,并結束于陰道手術的全子宮切除術式[1-2]。此術式雖具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點[3],但由于手術者不能直接接觸操作部位,如不熟悉操作規(guī)程,有可能造成并發(fā)癥[4]。臨床護理實踐中,盡早發(fā)現(xiàn)并減輕術后并發(fā)癥,使患者盡早恢復健康具有重要意義,現(xiàn)將并發(fā)癥護理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院婦科2009年1月～2010年6月收治腹腔鏡輔助陰式子宮切除術患者98例,其中子宮肌瘤67例、子宮腺肌癥 14例、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅲ級9例、功能失調(diào)性子宮出血5例、子宮脫垂合并陰道前后壁膨出3例,年齡36～65歲,平均48.4歲。

1.2 手術方法

所有患者均采取氣管插管+靜脈復合全麻,取頭低足高、膀胱截石位,常規(guī)作腹部及會陰部鋪巾,陰道放置舉宮器;腹部行3孔穿刺切口,放入腹腔鏡,充二氧化碳氣體造人工氣腹成功后在鏡下操作:電凝刀離斷子宮雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶及骨盆漏斗韌帶,剪開膀胱返折腹膜,分離宮旁骶韌帶及子宮動靜脈,合并處理盆腔粘連等病變;經(jīng)陰道于宮頸上方環(huán)形切開陰道粘膜,切斷并縫扎子宮主韌帶和子宮血管,牽出已離斷的子宮;檢查并處理腹腔創(chuàng)面滲血,排空腹腔內(nèi)殘余氣體,取出腹腔鏡。

1.3 結果

98例患者手術順利,手術時間1.8～3.5 h,平均2.5 h;住院6～10 d,平均住院7 d;術后患者有23例出現(xiàn)上腹疼痛,18例出現(xiàn)肩部疼痛,惡心嘔吐17例,腹壁皮下瘀斑2例,腹壁切口血腫1例。本科護理人員根據(jù)患者并發(fā)癥特點提出相關護理方案,采取積極而有效的護理措施和健康教育,所有患者均痊愈出院。

2 并發(fā)癥原因

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術后并發(fā)癥原因主要有:①上腹部、肩部疼痛。一般是人工氣腹注氣使7～12肋間神經(jīng)受到壓力刺激致膈肌向上移位、伸展而引起上腹部疼痛;如果CO2氣腹壓力過高,殘存在腹腔的氣體刺激膈神經(jīng)的終末細支可引起肩部疼痛。②高碳酸血癥。因CO2氣體彌散入血,使CO2分壓升高,呼吸減慢,嚴重時可發(fā)生肺栓塞。③惡心嘔吐。由于CO2氣體對膈肌刺激或高碳酸血癥引起,也可因手術麻醉及術后應用持續(xù)鎮(zhèn)痛對嘔吐中樞的興奮作用造成。④出血。腹腔鏡手術過程中,因氣腹壓力高,對止血不徹底的小血管可暫時起到止血作用,而術后腹腔壓力下降常表現(xiàn)為組織繼發(fā)性出血。⑤臟器損傷。腹腔鏡手術因不能在直視下操作可能損傷的臟器包括胃、腸、膀胱和輸尿管等。⑥腹壁血腫及皮下瘀斑。此并發(fā)癥主要是第二、第三Trocar穿刺時損傷腹壁血管所致,也可因穿刺鞘拔出后對穿刺孔的壓迫作用消失而創(chuàng)可貼牽拉不牢所致。

3 討 論

3.1 減輕腹部疼痛

腹部疼痛通常發(fā)生在術后12～24h,術后向患者解釋疼痛的原因,減輕患者的心理緊張和焦慮;指導患者平臥6h后取自由體位,降低腹部切口張力,緩解疼痛;條件允許可指導患者采取膝胸臥位,使CO2氣體向盆腔聚集,減少CO2氣體對肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)及膈肌的刺激,減輕疼痛癥狀;如患者不能忍受,可于術后6h給予維康利等止痛劑口服止痛。

3.2 預防高碳酸血癥

術后向患者講解腹腔鏡手術必須在CO2氣腹條件下進行,隨著CO2氣體的吸收,惡心、嘔吐及腹脹癥狀會逐漸減輕,有效地消除患者的心理壓力和緊張情緒;術后注意觀察患者有無煩躁、呼吸淺慢、疲乏等CO2中毒癥狀;臨床護理時常規(guī)給予氧氣吸入,氧流量2～3 L/min,持續(xù)6 h,目的在于增加血液中氧氣濃度,促進CO2氣體排出體外,另外可給予地塞米松5 mg加入輸液中,促進CO2氣體在體內(nèi)彌散,避免產(chǎn)生高碳酸血癥。

3.3 觀察腹腔出血

術后嚴密觀察患者的生命體征變化,給予心電監(jiān)測24 h,6 h內(nèi)每30 min測量血壓、脈搏、呼吸1次至病情穩(wěn)定止,以早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血和陰道殘端出血并發(fā)癥;嚴格床頭交接班,觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量,病情平穩(wěn)后仍需繼續(xù)觀察生命體征的變化,特別是血壓、脈搏的變化。

3.4 注意臟器損傷

臨床上即使發(fā)生了臟器損傷導致嚴重的腹膜炎時,重溫錄像片也很難發(fā)現(xiàn)確切的術中臟器損傷的證據(jù)。因此,盡早發(fā)現(xiàn)臟器損傷有待于術后細致入微的觀察;護理中重視患者的主訴,定時巡視患者,做好護理記錄;如患者腹部壓痛、反跳痛明顯,應考慮臟器損傷所致腹膜炎存在,需報告醫(yī)生進一步加以診治。

3.5 盡早處理腹壁血管損傷

如發(fā)現(xiàn)腹壁血腫和腹壁皮下瘀斑,早期可采用冷敷、芒硝外敷,后期可輔以理療,促進血腫的吸收和皮下瘀斑的消散,遵醫(yī)囑給予止血藥物和抗菌素。

[1]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:272.

[2]張賈紅.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的臨床應用價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(14):54.

[3]袁迎春,屈 芳.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的護理[J].當代護士,2009,7:35.

[4]Wang P H,Lee W L,Yuan C C,et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease[J].J Am Assoc Cynecol Laparosc,2001,8(1):68.