陸 群,姚孝娟,孫海峰,周向麗,談 靜,陳明珠,吳 穎,曹 蓉,潘 丹,金 逸

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇無錫,214023)

近年來,我國妊娠糖尿病(GDM)及妊娠期糖耐量受損(GIGT)發(fā)病率不斷升高,某些城市已達(dá)到7%～8%[1]。第三屆國際妊娠期糖尿病工作會議規(guī)定,妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同程度的糖代謝異常稱為GDM[2]。現(xiàn)臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員對普通糖尿病患者的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)比較重視,并且經(jīng)過護(hù)理干預(yù)得到了很好的臨床療效,而對于GDM孕產(chǎn)婦的護(hù)理干預(yù)以往在臨床上不夠重視,所以更談不上對GDM 孕產(chǎn)婦實(shí)施系統(tǒng)、科學(xué)、循證的護(hù)理干預(yù),孕婦產(chǎn)前高血糖確實(shí)會造成各種妊娠不良預(yù)后的出現(xiàn)。本文報告護(hù)理干預(yù)對GDM母兒預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組選擇2009年1～12月在本院產(chǎn)檢和分娩的經(jīng)檢查確診為GDM的孕婦50例進(jìn)行護(hù)理干預(yù),患者平均年齡(27.16±3.57)歲,其血糖標(biāo)準(zhǔn)僅包括空腹及服糖后2 h兩個點(diǎn),受試者任一項血糖結(jié)果達(dá)到或超過診斷標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[3];回顧性分析2008年1～12月在本院產(chǎn)檢和分娩的確診GDM(未干預(yù))孕產(chǎn)婦的臨床資料,選取與實(shí)驗(yàn)組平均年齡相近、孕周范圍相同、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異的患者50例作為對照組。

1.2 研究方法

收集實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前和對照組患者的臨床代謝指標(biāo)(空腹血糖、餐后血糖、甘油三酯、膽固醇)與實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后(干預(yù)組)分別相比較;并比較兩組孕產(chǎn)婦在母嬰并發(fā)癥及終止妊娠方式、新生兒發(fā)病率方面的差異。

1.3 對GDM孕產(chǎn)婦實(shí)施護(hù)理干預(yù)

科學(xué)化的心理調(diào)節(jié):孕婦多為第一胎,缺乏懷孕及分娩的經(jīng)驗(yàn),妊娠也是婦女特殊的生理階段,且妊娠合并糖尿病風(fēng)險大,孕婦焦慮心理明顯,情緒易緊張,血糖水平波動大。所以盡可能消除患者不良心理,達(dá)到與醫(yī)護(hù)人員密切配合,有利于血糖的調(diào)節(jié),完成安全孕期。講解本科醫(yī)療條件、醫(yī)療技術(shù),使其對安全性有良好的認(rèn)識,幫助減輕心理負(fù)擔(dān);平時多與其溝通,關(guān)心孕婦的飲食和休息;指導(dǎo)其對自身和胎兒狀況的認(rèn)識等,以便及時通知醫(yī)護(hù)人員。

個性化的生活方式,參加本科開展的糖尿病教育課堂:妊娠糖尿病知識講座、為其制定個體化食譜和適合個人的運(yùn)動處方、血糖監(jiān)測技能指導(dǎo)、提供妊娠糖尿病知識的相關(guān)書面資料。①飲食治療是GDM治療的重要手段。約75%的孕婦的血糖可通過單純飲食治療得到有效的控制。理想的妊娠期糖尿病飲食,既能滿足孕期母體和胎兒的營養(yǎng)需要,又不引起高血糖[4]。美國糖尿病協(xié)會(ADA)2001建議[5],肥胖者 BMI>30 kg/m2者每日熱卡為104.6 kJ/kg,碳水化合物占每日總熱能35%～40%;提倡少量多餐,每日分6餐,早餐占全天總熱能的2/18,午餐和晚餐各占5/18,其他為上、下午及睡前加餐,飲食采取多樣化,符合平衡飲食的需求,并做到定量、定時,以達(dá)到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為標(biāo)準(zhǔn)。②GDM孕婦有規(guī)律的體育運(yùn)動,可降低血漿胰島素濃度,改善胰島素拮抗,增加外周組織對胰島素的敏感性,防止妊娠期體重增加過度,降低高脂血癥,無論孕前還是孕期的運(yùn)動均可降低孕婦GDM的發(fā)病風(fēng)險[7]。

正效應(yīng)的血糖管理:4～6次/d的末梢血糖監(jiān)測并規(guī)范記錄,同時教會患者對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行簡單的分析;如有特殊情況及時監(jiān)測。對于飲食控制效果欠佳者,及早使用胰島素治療。教會孕婦胰島素的使用方法及注意事項;嚴(yán)重時及時送醫(yī)院處理;指導(dǎo)定期復(fù)查血糖并根據(jù)血糖水平在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。

系統(tǒng)化的胎兒監(jiān)測:孕早期B超篩查胎兒畸形、定期監(jiān)測羊水量、臍動脈血流,并通過尿雌三醇(E3)、妊娠特異性β-糖蛋白(SP1)檢測胎盤功能。教會孕婦胎動計數(shù)法,孕28周后自測胎動,并適時增加產(chǎn)前檢查次數(shù),密切監(jiān)測母親及胎兒狀況。在懷孕32周開始進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù),若血糖居高不下,應(yīng)適時終止妊娠以降低孕產(chǎn)婦和圍生兒患病率。

追蹤式的孕婦隨訪:護(hù)士2次/周電話隨訪并記錄,有特殊情況孕婦主動來電與護(hù)士聯(lián)系或直接來院就診。

不可忽視的并發(fā)癥檢查:GDM患者應(yīng)該對糖尿病腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變以及心血管病變、高血壓、脂代謝紊亂、抑郁、甲狀腺疾病進(jìn)行評估和檢查;特別容易出現(xiàn)眼部并發(fā)癥,這與妊娠階段引起體內(nèi)激素分泌增多有關(guān),因此指導(dǎo)患者每天對眼部進(jìn)行護(hù)理,保持眼部的清潔,預(yù)防眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

見表 1、2、3。

表1 干預(yù)前、后糖脂代謝結(jié)果比較( ±s,mmol/L)

表1 干預(yù)前、后糖脂代謝結(jié)果比較( ±s,mmol/L)

注:對照組與實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前相比,P>0.05;對照組、實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前分別與干預(yù)組相比,均 P<0.05。

組別 空腹血糖 餐后血糖 甘油三酯 膽固醇對照組 9.7±1.1 15.6±1.8 1.65±0.28 4.85±0.70實(shí)驗(yàn)組 干預(yù)前 9.2±0.9 14.7±1.1 1.63±0.27 4.83±0.72干預(yù)后 8.1±1.0 14.4±1.1 1.51±0.22 4.63±0.61

表2 對照組與干預(yù)組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及終止妊娠方式的比較(例,%)

表3 對照組與干預(yù)組新生兒發(fā)病率的比較(例,%)

3 討 論

由表1可見,對照組與實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前血脂代謝無明顯差異;干預(yù)后與干預(yù)前及與對照組相比血脂代謝指標(biāo)均有差異。這說明通過科學(xué)、有效、循序漸進(jìn)的護(hù)理干預(yù),對GDM孕產(chǎn)婦的血糖、血脂進(jìn)行系統(tǒng)管理和治療,代謝指標(biāo)控制良好。

表2中對照組妊高癥、羊水過多、產(chǎn)后出血、酮癥酸中毒、早產(chǎn)率明顯高于干預(yù)組(P<0.05),胎膜早破率和剖宮產(chǎn)率干預(yù)組低于對照組,雖然兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異,但干預(yù)后有一定的改善。考慮胎膜早破可能與糖尿病羊水過多、胎兒大、孕婦抵抗力下降、易合并感染等多因素有關(guān);剖宮產(chǎn)考慮與剖宮產(chǎn)指征放寬、生產(chǎn)觀念、孕婦年齡大、胎兒大、早產(chǎn)等有關(guān)。且GDM 孕婦由于臨產(chǎn)體力消耗大,易致酮癥酸中毒,且胎兒巨大易造成肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷和胎兒窘迫,故GDM 孕婦應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

從表3可見護(hù)理干預(yù)對新生兒發(fā)病率的降低有顯著臨床效果。干預(yù)組巨大兒發(fā)生率仍有12%,這方面尚需加強(qiáng)管理,血糖控制理想者最好終止時間選擇38～39周[8],有利于改善母兒預(yù)后;且產(chǎn)程中易引起宮縮乏力、產(chǎn)程延長、相對頭盆不稱,加之胎兒窘迫的增加,使剖宮產(chǎn)率增加,同時也增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥。GDM 新生兒較易發(fā)生的并發(fā)癥還有低血糖,可引起低血鈣、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥及新生兒呼吸窘迫癥(NRDS)。

本研究通過對一部分GDM患者實(shí)施以上系統(tǒng)、科學(xué)的、循序漸進(jìn)的護(hù)理干預(yù),患者血糖血脂指標(biāo)顯著下降,同時避免或降低了母嬰相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,保證了母嬰安全,降低了智力低下兒童出生率,提高出生人口素質(zhì),優(yōu)生優(yōu)育。但臨床上絕大多數(shù)GDM和GIGT孕婦多無任何癥狀和體征,一旦出現(xiàn)癥狀,即對母嬰危害已形成[8]。馮小靜[9]等認(rèn)為,GDM的篩查時間以24～28周為宜,但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)漏診率較高,對有高危因素者(超重、家族史、年齡、不合理膳食、高脂血癥、不良孕產(chǎn)史等)應(yīng)在初診時篩查[10]。國際糖尿病合并妊娠研組(IADPSG)目前建議,將妊娠糖尿病的診斷閾值降低,從而更好地反映妊娠高血糖對圍產(chǎn)兒預(yù)后的負(fù)面影響,并增強(qiáng)臨床篩查的簡便性[11]。盡早進(jìn)行高危人群篩查,有利于隱形糖尿病的發(fā)現(xiàn)。

[1]American Diabetes Association:Report of the expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,1998,21(Suppl.1):5.

[2]徐先明.妊娠合并糖尿病—妊娠期糖尿病的篩選與診斷[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):404.

[3]牛秀敏.妊娠糖尿病的診斷和治療[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2007,27(5):30.

[4]劉元萍.妊娠期糖尿病與圍生兒預(yù)后29例分析[J].中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(5):307.

[5]劉彥君.營養(yǎng)支持有助于改善妊娠期糖尿病母嬰結(jié)局[J].藥品評價,2010,7(5):15.

[6]陳 偉.飲食控制與運(yùn)動對妊娠期糖尿病的治療作用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):406.

[7]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:159.

[8]Michael Maresh.Screening for gestational diabetes mellitus[J].Seminars in Fetal and Neonatal Medicine,2005,10/4:305.

[9]馮小靜,周衛(wèi)衛(wèi).妊娠期糖耐量受損80例臨床分析[J].中國使用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(5):295.

[10]張榮君,許 茜,劉愛民.青島城區(qū)妊娠期糖代謝異常相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(5):368.

[11]Metzqer B E,Gabbe S G,Persson B,et al.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnany[J].Diabetes Care,2010,33(3):676.