孫文萍

(江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院骨科,江蘇南京,211500)

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,是髖部骨折的常見類型之一,隨著人口老齡化及老年骨質(zhì)疏松疾病的日益嚴(yán)重,老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢,而且發(fā)病年齡也在不斷升高,據(jù)統(tǒng)計有近九成粗隆間骨折的患者年齡超過65歲,3/4的患者為女性[1],而這些老年人傷前常合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病,傷后因長時間臥床和被動體位,很容易引起一系列的并發(fā)癥。本院于2008年1月～2009年10月共收治了53例70歲以上的高齡股骨粗隆間骨折的患者進(jìn)行手術(shù)治療,根據(jù)老年人的生理、心理特點,采取了綜合的圍手術(shù)期護(hù)理,取得滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者53例,其中男18例,女35例;年齡70～93歲,平均79.9歲。其中70～79歲 25例,80～89歲25例,90歲及以上3例;合并內(nèi)科疾病:高血壓16例,糖尿病11例,冠心病3例,腦梗塞3例,慢性支氣管炎 2例,肺氣腫2例,其它9例;合并傷:右橈骨遠(yuǎn)端骨折2例,左髕骨骨折1例,右肱骨近端骨折1例,小粗隆撕脫1例;平均住院16.6 d,其中術(shù)前平均住院5.9 d,術(shù)后平均住院10.7 d。

1.2 方法

本組53例中13例采用硬膜外麻醉,37例采用聯(lián)合麻醉,3例采用全麻。手術(shù)方法:采用動力髖加壓螺釘鋼板(DHS)42例,股骨近端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS)鋼板固定8例,Gamma釘固定3例。

1.3 結(jié)果

本組53例患者經(jīng)過積極的治療和護(hù)理,術(shù)后2周內(nèi)均康復(fù)出院,無院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生,出院后隨訪6個月～2年,平均隨訪12個月,除1例于術(shù)后3個月因心肌梗死死亡、3例于出院后5個月～1年死亡外,1例于出院后3個月左右發(fā)生下肢深靜脈血栓,其余均恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:本組病例基本是年齡超過70歲以上的高齡患者,由于突然受傷后臥床不起,影響了自身活動能力 ,造成了患者一定的心理壓力和擔(dān)心預(yù)后而產(chǎn)生的焦慮心理[2]。護(hù)士應(yīng)針對患者這一系列的心理變化,對患者進(jìn)行全面的評估,同時與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,用盡可能通俗的語言向患者講解股骨粗隆間骨折的有關(guān)知識,以及有關(guān)手術(shù)治療的原理和安全性,并用成功病例向患者現(xiàn)身說法,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,消除恐懼心理,以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

牽引護(hù)理:本組53例中有47例術(shù)前行骨牽引,3例皮牽引,3例行防旋鞋固定,對骨牽引的患者必須臥床休息,保持患肢的外展、中立位,牽引繩應(yīng)與患肢長軸平行,牽引繩上不可放物,注意牽引錘要保持懸空,不可著地或靠于床架上。向患者、家屬介紹牽引裝置以及牽引的目的和保持有效牽引的重要性[3]。加強(qiáng)牽引針眼處的觀察,每日更換牽引針眼處的碘伏紗布,防止感染,做好臥床期間的基礎(chǔ)護(hù)理包括飲食調(diào)整、壓瘡的預(yù)防、排便習(xí)慣的重建等。牽引患肢要加強(qiáng)末梢血液循環(huán)的觀察,指導(dǎo)適當(dāng)?shù)拇采瞎δ苠憻?防止并發(fā)癥。本組病例均能維持有效的牽引為后期手術(shù)打下基礎(chǔ)。

術(shù)前準(zhǔn)備:協(xié)助患者完善各種術(shù)前常規(guī)檢查,以了解各臟器的功能情況,并對患者并存的內(nèi)科疾病做積極的處理和調(diào)整,使其病情盡快穩(wěn)定,各項指標(biāo)能夠達(dá)到和滿足手術(shù)治療的要求,從而安全地接受手術(shù)。對患者進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備:備皮、備血、練習(xí)深呼吸和有效咳嗽、教會患者練習(xí)股四頭肌等長收縮等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

體位護(hù)理:患者術(shù)后回病房后均采取平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐引起誤吸。本組患者術(shù)后常規(guī)穿防旋鞋,兩腿之間放一軟枕,保持患肢的外展、中立位,防止髖關(guān)節(jié)的外旋和內(nèi)收,并在患肢的膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕,保持患肢的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍屈曲的功能位。術(shù)后翻身時間根據(jù)麻醉方式和術(shù)后麻醉恢復(fù)情況而定,一般術(shù)后6 h開始翻身,翻身角度為30°為宜,術(shù)后1～2 d后可以采取低半臥位,角度<90°。

生命體征的觀察:因老年人各臟器的儲備能力減弱,大部分合并有慢性疾病,手術(shù)應(yīng)激能力差,本組患者術(shù)后均給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h,密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、血氧飽和度,并給予持續(xù)低流量2 L/min的氧氣吸入24 h,使血氧飽和度維持在>94%,并注意觀察患者的神志情況和麻醉蘇醒的程度。

患肢局部觀察:密切觀察患肢傷口敷料滲血滲液情況,對有傷口引流管的要妥善固定,保證引流管引流通暢,并觀察和記錄引流液的量、顏色、性狀。還要密切觀察患肢的疼痛、末梢血液循環(huán)、感覺、運動等情況,如發(fā)現(xiàn)異常要及時給予處理。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

防止肺部并發(fā)癥:老年患者在圍手期內(nèi)極易發(fā)生肺部感染,且發(fā)病快、病情重、病死率高,所以預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染是高齡手術(shù)患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵[4-5],護(hù)士要加強(qiáng)對患者呼吸功能的評估,監(jiān)測呼吸、體溫、咳嗽、排痰和血氧飽和度,術(shù)后2 d可采取低半臥位,指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效的咳嗽、排痰,對低效的咯痰者,每2～3 h進(jìn)行翻身、拍背,刺激咯痰,必要時給予霧化吸入,稀釋痰液,促進(jìn)排痰。

防止深靜脈血栓:本組高齡患者術(shù)后長時間臥床容易造成血流緩慢,同時有部分患者患有心腦血管疾病,本身血液粘稠度增加,血管粥樣硬化,加上下肢骨折手術(shù)后疼痛、麻醉等反應(yīng),下肢活動明顯受限,造成了下肢血流相對滯緩狀態(tài),極有可能發(fā)生深靜脈血栓,危及生命。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)?shù)奶Ц呋贾?0°左右,以促進(jìn)患肢的靜脈回流。鼓勵患者早期活動,術(shù)后麻醉消失后即指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動被伸、跖屈活動,并給于下肢肌肉按摩,術(shù)后1～2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、小腿肌肉的主動等長收縮,同時加強(qiáng)翻身和膝、髖關(guān)節(jié)的活動,逐漸由被動活動過渡到主動活動。本組患者有7例術(shù)后給于抗凝劑低分子肝素鈣皮下注射,做好抗凝劑使用后的觀察和護(hù)理。經(jīng)精心護(hù)理,本組病例在住院期間無1例發(fā)生靜脈血栓,有1例于出院后3個月發(fā)生深靜脈血栓。

防止泌尿系統(tǒng)感染:老年患者由于泌尿系統(tǒng)特點,尿道粘膜的退行性改變,全身抵抗力的下降,細(xì)菌很容易侵犯造成泌尿系統(tǒng)感染。本組53例患者術(shù)后均給于保留導(dǎo)尿,在留置尿管期間鼓勵患者盡可能多飲水,既達(dá)到稀釋血液又達(dá)到?jīng)_洗膀胱的目的,定時開放尿管,訓(xùn)練膀胱的收縮和舒張功能,給予會陰護(hù)理2次/d,保持尿道口清潔,防止逆行感染。

防止壓瘡:老年人運動及神經(jīng)活力較低,其機(jī)體控制力差,感覺功能衰退,保護(hù)性反射遲鈍,老化的皮膚軟組織新陳代謝率低,上述這些因素的存在加上骨折后長期臥床使得老年骨折后患者成為壓瘡發(fā)生的高危人群,據(jù)統(tǒng)計數(shù)字顯示,>70歲患者壓瘡發(fā)生率為10%[6],術(shù)后壓瘡的預(yù)防成為術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理的重點。首先要保證床鋪的干燥、平整、無皺折,避免局部皮膚的長期受壓,術(shù)后常規(guī)給予使用氣墊床,建立翻身卡,每2 h翻身1次,避免骨隆突處長期受壓,加強(qiáng)局部的按摩,促進(jìn)血液循環(huán),鼓勵患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)均衡膳食,提高機(jī)體的抵抗力。對術(shù)后使用防旋鞋固定的患者,要加強(qiáng)觀察,定時脫卸,防止局部壓迫時間過長引起壓瘡。

防止便秘:老年患者由于骨折后長期臥床,造成生活習(xí)慣的改變不習(xí)慣于床上排便,以及臥床后活動減少腸蠕動減慢,很容易造成便秘,術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者習(xí)慣于床上排便,養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣,鼓勵患者多飲水,多吃粗糧和富含纖維素飲食,必要時進(jìn)行腹部按摩,沿結(jié)腸走向,自右下腹-右上腹-左上腹-左下腹依次按摩[7],對已形成便秘者應(yīng)積極處理,及早使用開塞露,對使用開塞露無效者,可以根據(jù)醫(yī)囑給予大黃、番瀉葉等緩瀉劑,必要時用生理鹽水和肥皂水灌腸,甚至用手掏出糞便。本組53例中有35例經(jīng)早期積極干預(yù)順利排便,有28例出現(xiàn)便秘現(xiàn)象,經(jīng)積極處理后均得以緩解。

功能鍛練:術(shù)后早期應(yīng)用“丁”字鞋、皮牽引保持患肢輕度外展中立位,防止過度外旋,術(shù)后依據(jù)病情開始康復(fù)訓(xùn)練,以主動練習(xí)為主、被動練習(xí)為輔,早期行踝關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)活動,然后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸,最后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的小范圍屈伸,輕微旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收外展動作,并囑患者不可反復(fù)進(jìn)行同一動作的長時間練習(xí),防止發(fā)生新生骨質(zhì)的應(yīng)力性斷裂[8-9]。術(shù)后4～6周方可進(jìn)行負(fù)重練習(xí),必須在家屬及醫(yī)護(hù)人員的輔助下進(jìn)行站立、跨步等行走練習(xí),防止負(fù)重練習(xí)。

出院指導(dǎo):為了鞏固治療、防止意外,出院時應(yīng)加強(qiáng)患者功能鍛煉知識宣教,囑患者3個月內(nèi)不能做負(fù)重、盤腿、踢腿、下蹲等動作,避免坐小矮凳、側(cè)臥、爬陡坡等,6個月內(nèi)患肢避免內(nèi)收和外旋,站立時保持患肢外展,定期回院復(fù)查。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的髖關(guān)節(jié)骨折類型之一[10-11],由于該類骨折多見于老年人,使其護(hù)理具有一定的特殊性。老年人多伴心肺等其他器官系統(tǒng)的內(nèi)科疾病,在護(hù)理工作中要給予足夠的重視,給于針對性護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。通過對本組53例70歲以上股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理,作者認(rèn)為除嚴(yán)格按骨科護(hù)理常規(guī)操作以外,還要根據(jù)老年人的生理、心理特點,針對性地加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理,以及適時、恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行功能鍛煉,才能有效降低手術(shù)風(fēng)險,減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率,提高手術(shù)成功率。

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