李 紅

(上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030)

護理書寫是護理人員對患者的病情觀察和實施護理的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分，同時又是重要的法律文書。隨著 2010年 5月 1日正式實施的《上海市醫(yī)療事故行政處罰的若干規(guī)定(試行)》和2010年7月1日正式執(zhí)行的《中華人民共和國侵權責任法》，護理文件的規(guī)范書寫也突顯重要[1-2]。而 2010年衛(wèi)生部下發(fā)〔2010〕11號文件《病歷書寫基本規(guī)范》，對護理記錄規(guī)定了病重(病危)患者護理記錄及體溫單記錄的書寫標準[3]。2010年年初，衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機構取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，逐步實現(xiàn)“把時間還給護士，把護士還給患者”的目標，提高患者對護理服務的滿意度[4]。我院護理部根據(jù)文件的相關精神，結合我院實際情況，制定了護理文件書寫相關規(guī)定，使之能較真實、客觀、準確地反映孕產(chǎn)婦在醫(yī)院產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后、新生兒護理的全過程，既有效地保護患者、護理人員的合法權益，同時減少護理書寫時間，合理地利用人力資源。

1 病歷書寫原則

1.1 確定護理記錄原則 記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范[1]。護理記錄應是患者的自述、護士通過觀察、檢查和測量所得到的客觀指標，不包括對病情、醫(yī)療效果、藥物療效的主觀判斷。如在書寫陰道流血情況時，不應寫流血少，而應對陰道流血的色、質、量進行具體的描述。

1.2 明確產(chǎn)科護理記錄的名稱和對象 產(chǎn)科護理記錄有《產(chǎn)科入出院護理記錄》、《產(chǎn)科入院護理評估單》、《產(chǎn)科健康教育指導表》、《病產(chǎn)程記錄單》、《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》、《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時分娩總結記錄》、《產(chǎn)科一般護理記錄單》、《新生兒出生記錄》、《新生兒護理記錄單》和《危重患者護理記錄單》。入院時孕產(chǎn)婦填寫《產(chǎn)科入出院護理記錄》、《產(chǎn)科入院護理評估單》、《產(chǎn)科健康教育指導表》;入院后護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對孕婦記錄《病產(chǎn)程記錄單》，特殊用藥孕產(chǎn)婦記錄相應的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》，分娩過程記錄《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時分娩總結記錄》，產(chǎn)后記錄《產(chǎn)科一般護理記錄單》，新生兒記錄《新生兒出生記錄》、《新生兒護理記錄單》，特殊及搶救時記錄《危重患者護理記錄單》。

1.3 明確產(chǎn)科護理記錄項目與內容 各記錄單的眉欄有:姓名、科室、床號、診斷、住院號、頁碼。 《產(chǎn)科入出院護理記錄》的項目分入院和出院兩部分，入院的記錄項目有:入院時的生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸、頭暈、眼花、胸悶、浮腫)，孕產(chǎn)史(孕周、預產(chǎn)期、生育史、出血史等)，產(chǎn)科檢查(胎心、宮口、先露、羊水、宮縮等)，孕期高危因素等;出院的記錄項目有:分娩方式、在院治療、切口愈合、母乳喂養(yǎng)、健康教育、出院指導等?！懂a(chǎn)科入院護理評估單》的項目有:一般資料、生活狀態(tài)與自理能力、護理體檢、心理社會需求、高危因素評估(壓瘡、導管、跌倒)、觀察要點、護理措施、身份核對?！懂a(chǎn)科健康教育指導表》的項目按時間有:入院、術前、術后當天、順產(chǎn)后回室、產(chǎn)后第 1天、母乳喂養(yǎng)及出院指導?！恫‘a(chǎn)程記錄單》的項目有:日期、時間、先露、方位、胎心、宮縮、宮口、羊水、病情觀察、措施及效果、簽名。特殊用藥孕產(chǎn)婦使用《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》，記錄單根據(jù)藥物的特性及觀察的要點設計項目，如硫酸鎂使用時，記錄單的項目除產(chǎn)科的一般項目外，另設:每小時輸注速度、膝反射、陰道流血和主訴等?！懂a(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時分娩總結記錄》的項目有:胎心、先露下降位置及方位、血壓、宮縮、羊水、各產(chǎn)程時間、出血量和新生兒情況等?！懂a(chǎn)科一般護理記錄單》針對產(chǎn)后護理與觀察，項目有:日期、時間、護理級別、生命體征、護理措施(飲食、體位、基礎護理、健康指導)、導管及護理、排泄(尿量、惡露、嘔吐)、宮底及切口情況(宮底高度及性質、切口滲血、疼痛)、喂養(yǎng)情況(乳頭、乳汁、吸吮次數(shù)、按需哺乳)、母嬰情況、巡視、睡眠、心理、病情、治療、處理、簽名?！缎律鷥撼錾涗洝返捻椖坑?父母姓名、孕周、出生時間、分娩方式、體重、身長、羊水、胎盤、畸形、急救、Apgar評分、母嬰手足印、接生及護理者簽名等。《新生兒護理記錄單 》的項目有:時間、面色、哭聲、呼吸、臍帶結扎、臍出血、喂哺、大便、嘔吐、疫苗接種、簽名。

1.3 明確產(chǎn)科護理記錄的頻次和要求 頻次:《產(chǎn)科一般護理記錄單》要求按照護理級別要求，Ⅰ級護理每班至少 1次，Ⅱ級護理每天至少 1次;《新生兒護理記錄單》要求出生24 h內每小時記錄1次，24 h后每4小時記錄 1次。孕產(chǎn)婦及新生兒有病情變化隨時記錄，并就采取的護理措施及效果等要有連續(xù)性描述。

1.4 運用數(shù)字表格式的書寫方式 如《產(chǎn)科一般護理記錄單》分綜合內容書寫欄和備選提示欄，護士只需將備選提示欄的提示數(shù)字填寫入綜合內容書寫欄即可，其他護理記錄均以打鉤形式表達，除簽名外基本取消文字書寫形式。

1.5 特殊用藥孕產(chǎn)婦使用專項記錄單 產(chǎn)科經(jīng)常使用縮宮素、硫酸鎂、安寶等特殊藥物，護士只需記錄相應的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》，使用時，只需記錄此記錄單，既可起到提示護士的作用，同時減少漏寫，書寫形式也以數(shù)字和打鉤完成。

1.6 產(chǎn)前產(chǎn)時病歷醫(yī)護合并書寫 因醫(yī)護人員對產(chǎn)前孕產(chǎn)婦均有相同的觀察內容，如:血壓、胎心、宮縮、宮口擴張和羊水等情況，醫(yī)護合并書寫可減少醫(yī)護雙方記錄的不一致，同時有利于醫(yī)護雙方對產(chǎn)程的動態(tài)觀察與記錄。

2 管理

2.1 護理病歷分類放置 每例患者入院后，責任護士將整理好的病歷，即《產(chǎn)科入出院護理記錄》、《產(chǎn)科入院護理評估單》、《產(chǎn)科健康教育指導表》、《病產(chǎn)程記錄單》各1份，完成評估后準確填寫，若無需下班繼續(xù)填寫的，即將護理病歷附于醫(yī)師病歷后。如有，放置于班班記錄的病歷夾內，便于護士記錄，同時也避免和醫(yī)師爭病史記錄的矛盾，責任護士做好交班。

2.2 產(chǎn)科護理風險控制 責任護士對所管床位的患者全程負責，檢查并落實治療、病情觀察、高危因素評估、護理措施、健康教育等，并做好相關記錄。對于各類的產(chǎn)科護理安全告知、入出院告知與指導、高危因素告知、特殊檢查告知、健康教育等，均需患者或家屬簽名，并1式 2份，1份交患者。

2.3 護理病歷 3級監(jiān)控 責任護士每天對所管病歷進行書寫和檢查，按要求書寫護理記錄，放置規(guī)定位置，并做好交班;護士長每天對在架病歷進行檢查，終末病史每份檢查。護理文件書寫質控小組每月對各科室的在架病史和終末病史進行抽查。護理部每月進行專項考評。

3 討論

3.1 符合當前的法律法規(guī)要求 產(chǎn)科護理文件是產(chǎn)科護士對孕產(chǎn)婦及新生兒在住院期間護理過程的客觀記錄，是產(chǎn)科病案資料的重要組成部分，既可反映患者的病情變化、分娩過程及治療等情況，也是臨床科研、教學和法律依據(jù)的原始資料之一。我院護理部根據(jù)相關文件精神結合我院產(chǎn)科護理的特點，規(guī)范產(chǎn)科護理書寫，使護士更明確書寫的要求，書寫的內容更科學嚴謹，其完整可靠的護理記錄為防范日益增加的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛提供重要的法律依據(jù)。

3.2 突出體現(xiàn)產(chǎn)科?？铺攸c 產(chǎn)科患者在各個階段的變化、觀察和護理等均有所不同，護理病歷的設計分產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后各階段，同時體現(xiàn)?？频奶厥庑?，如硫酸鎂等特殊藥物的使用，護士只需填寫《硫酸鎂使用護理記錄單》，其膝反射、補液量等的內容設計對護士的觀察起到一定的提示作用，使護士觀察更全面，提高專科護理水平。

3.3 提高產(chǎn)科護理記錄質量 由于護理記錄的方式都是以數(shù)字或打鉤形式，且有提示項，護士的錯別字、漏字、涂改及潦草等現(xiàn)象均有所改觀。護士對于病情的觀察更充分，護理記錄也能較好地體現(xiàn)患者的客觀病情變化。同時通過護理部的質控檢查，護理書寫質量也得到保證。

3.4 影響護士評判性思維能力 由于數(shù)字式表格的書寫方式，護士可能會過分依賴書寫的提示項，從而影響對患者的整體評判性思維能力，因此探索一條符合整體護理的表格式書寫，才能使護理書寫發(fā)展到一個較高水平，進一步提高整體護理水平。

[1] 上海市衛(wèi)生局.關于醫(yī)療事故行政處罰的若干規(guī)定(試行)[S].2010-4-27.

[2] 中華人民共和國主席令第二十一號.中華人民共和國侵權責任法[EB/OL].[2009-12-26].http://www.gov.cn/flfg/2009-12/26/content_1497435.htm.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)11號.病歷書寫基本規(guī)范[S].北京:科學出版社，2010.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2010年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案[EB/OL].[2010-01-26].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/mohyzs/s7659/201001/45756.htm.