胡嘉樂，阮 洪

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011;2.上海交通大學護理學院，上海 200025)

全身麻醉(全麻)蘇醒期譫妄是全麻手術(shù)患者進入麻醉復蘇室(PACU)后護理工作中經(jīng)常碰到的問題，是神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的結(jié)果。他是一種特殊的并發(fā)癥，如處理不當，不僅會影響手術(shù)效果，還會引起其他并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴重時可能危及患者的生命安全。國內(nèi)外研究中，對于譫妄的研究一直處于一個混亂的狀態(tài)[1]。這是因為很多研究企圖將譫妄(delirium)、焦躁(agitation)和躁動(restlessness)分開，但事實上這3者的誘發(fā)原因是一樣的，只是程度不同而已。有學者認為，譫妄是指患者在清醒狀態(tài)受到極度的干擾，其注意力、定向力、感知能力及智力均受到影響，而焦躁是輕度的精神抑制狀態(tài)及躁動[2-3]。

1 譫妄的臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)生及機制 據(jù)報道，術(shù)后麻醉復蘇期譫妄的發(fā)生率平均在 3%～20%[3];另有報道顯示，譫妄高達75%[4];這有可能與手術(shù)類型、麻醉方式和診斷標準的差異有關(guān)。早些時候，譫妄曾一度被學者認為是中樞抗膽堿能綜合征，但經(jīng)過毒扁豆堿等一系列膽堿酯酶抑制劑治療實驗證實是錯誤的，現(xiàn)在仍未對麻醉恢復期的病理機制作出明確的解釋，但可以肯定的是，譫妄的發(fā)生原因主要是因為患者在麻醉復蘇狀態(tài)下自身的耐受能力降低，同時在外界不良刺激的作用下導致患者神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生異常變化[5-6]。

1.2 表現(xiàn)及評估 譫妄患者表現(xiàn)為麻醉未蘇醒時突然開始出現(xiàn)躁動、尖叫，躁動的表現(xiàn)，手足和軀體肌張力增高，顫抖和扭動，發(fā)作后恢復平靜，有可能再次發(fā)作。譫妄狀態(tài)的持續(xù)時間長短不一，短則10～13 min，長則可達 40～45min[7]?，F(xiàn)在臨床用來評估患者譫妄程度的量表有許多，共計 16種，常用的有2種，一個是針對兒科術(shù)后患者，即Baum的兒科麻醉譫妄量表，共有 5個評分項目，分數(shù)越高，譫妄程度也越高[8];另一個是Riker的鎮(zhèn)靜-譫妄量表，將譫妄分為輕度、中度、重度及危險 4個等級[1]。

1.3 危害 患者躁動時的掙扎常常會危及到氣管導管、輸液管、胃管和傷口的引流管等，從而造成傷口裂開、出血和窒息等意外;另外在躁動時往往出現(xiàn)較高的交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心動過速、血壓增高，這不僅增加內(nèi)出血的概率，同時會增加循環(huán)系統(tǒng)負荷增加，嚴重者還會造成心律失常;特別注意的是，在一些術(shù)后要求患者安靜的手術(shù)，如脊柱手術(shù)、耳鼻喉科的全喉手術(shù)，一旦患者躁動處理不好會對手術(shù)效果造成很大的影響，引起手術(shù)失敗[9]。但至今沒有文獻報道麻醉蘇醒期譫妄的發(fā)生會對患者留下后遺癥，且大部分患者對躁動時發(fā)生的事情無記憶，只有小部分患者記得躁動時發(fā)生的片斷。

2 誘發(fā)因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 一般資料 據(jù)研究顯示，復蘇期譫妄發(fā)生率與年齡、性別及性格有關(guān)。復蘇期譫妄多發(fā)生于兒童和青壯年，其中兒童中又以 2～5歲的小兒發(fā)生率最高，而老年人少見。男性發(fā)生率為27.81%，明顯多于女性14.39%[9]。性格外向型患兒在該期間內(nèi)發(fā)生嚴重躁動的危險性高于性格內(nèi)向型患兒[10]。

2.1.4 術(shù)前焦慮 有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前過度緊張、心理壓力過大的患者術(shù)后發(fā)生譫妄的很多[11]，另外也有發(fā)現(xiàn)，如果患者對手術(shù)流程熟悉或者以前有過手術(shù)史，則較少在蘇醒期發(fā)生譫妄[1]。值得注意的是，術(shù)前過分焦慮還會引起睡眠紊亂和病態(tài)的心理狀況，這些因素也都會增加譫妄的發(fā)生[12]。

2.1.5 既往史 既往有乙醇成癮、阿片類藥物成癮史的患者，麻醉蘇醒期會出現(xiàn)類似戒斷綜合征的表現(xiàn)。另外，也有些報道稱譫妄是一些藥物治療后的不良反應(yīng)，包括抗生素、抗結(jié)核藥、抗病毒藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥物或治療帕金森病的藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管藥物、口服降糖藥及皮質(zhì)激素藥等[13-14];同時，有腦部疾病精神疾病病史、認知功能狀態(tài)差、血電解質(zhì)或血糖異常等是術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素[1]。

2.2 手術(shù)因素

2.2.1 手術(shù)類型 手術(shù)類型及部位不同，術(shù)后躁動的發(fā)生率也不同。鄧立琴等[9]發(fā)現(xiàn)，五官科手術(shù)和乳腺手術(shù)后躁動的發(fā)生率較高。另外，胸外科手術(shù)創(chuàng)面大，且術(shù)中的特殊的體位、術(shù)后留置管道及肢體約束較多，導致患者舒適度的改變，而且呼吸運動牽扯傷口引起劇烈疼痛，使蘇醒過程中的患者難以忍受。耳鼻喉手術(shù)因鼻腔充填物引起鼻腔不能通氣，喉部手術(shù)患者因疼痛不適不能說話，易使患者產(chǎn)生不安和恐懼感。上腹部手術(shù)因為術(shù)后留置的管道多，如腹腔引流管、胃管、尿管等，呼吸時腹部傷口因牽扯產(chǎn)生疼痛也易引起患者的躁動。腦出血及腦外傷術(shù)后，由于腦組織受損，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，而在昏迷期過渡到清醒期或繼發(fā)顱內(nèi)出血、腦疝等病情變化時，容易出現(xiàn)躁動。

2.2.2 不良刺激 術(shù)后各種不良刺激是引起躁動最常見的原因。術(shù)后患者意識尚未完全清醒，對外界刺激呈高敏狀態(tài)，任何刺激和疼痛都可引起躁動，如氣管插管、機械通氣、傷口疼痛、內(nèi)臟牽拉、導管刺激、特殊體位、皮膚不適和饑餓口渴等，甚至微小的環(huán)境改變也會誘發(fā)譫妄的發(fā)生，如頻繁的護理措施、明亮的燈光、手術(shù)室陌生環(huán)境和病區(qū)內(nèi)各種設(shè)備的工作響聲、蘇醒室監(jiān)護儀器的報警聲等[1，15-16]。

2.2.3 手術(shù)創(chuàng)傷 由于手術(shù)創(chuàng)傷引起失血、體液丟失，患者的生理出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境被破壞，術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，任何能影響腦部代謝及腦組織完善的情況均有可能使患者發(fā)生譫妄，包括循環(huán)和呼吸性障礙、代謝障礙、低體溫及低血糖等。

2.3 麻醉因素

2.3.1 麻醉用藥 某些術(shù)前常規(guī)藥被發(fā)現(xiàn)可引起術(shù)后譫妄及躁動的發(fā)生，如阿托品、東莨菪堿、吩噻嗪或巴比妥類藥。也有實驗表明，術(shù)前若使用降血壓藥可樂定或托烷可瓊等新型 5-HT_3受體阻斷藥可以有效地降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[17]。隨著對吸入性麻醉藥肝毒性的重視，七氟烷與地氟烷漸漸代替了氟烷成為了吸入性麻醉藥的常用藥，但譫妄的發(fā)生率也因此增加。多項實驗發(fā)現(xiàn)，七氟烷和地氟烷更容易引起患者術(shù)后譫妄，尤其是 5～12歲的兒童[4，18]。雖然，眾多學者對以芬太尼的輔助用藥來降低七氟烷麻醉術(shù)后譫妄發(fā)生率的實驗仍表示遲疑態(tài)度，但雷米芬太尼的積極作用已經(jīng)被肯定[19-20]。更有報道稱，肋間神經(jīng)阻滯也能有效的減輕七氟烷對麻醉術(shù)后譫妄的影響[21]。有研究表明，氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉作為麻醉誘導藥，其術(shù)后躁動發(fā)生率依次為 17.19%、32.03%和43.75%，其中氯胺酮的影響年齡范圍最大，16～65歲[22];而馬來酸咪達唑侖誘導躁動發(fā)生率為 16.25%，低于上述 3種藥物。另外有研究表明，以丙泊酚代替七氟烷用于術(shù)中麻醉維持，則術(shù)后患者譫妄發(fā)生率會大大降低，但也有學者實驗發(fā)現(xiàn)，丙泊酚會與抗膽堿藥相互作用產(chǎn)生神經(jīng)毒性，增加術(shù)后患者譫妄的發(fā)生[23-24]。而術(shù)中如果用右旋美托咪啶的靜脈輸入與吸入性麻醉藥組合為患者麻醉維持，不僅可以在不帶來不利的血流動力效果的前提下提供術(shù)中滿意的麻醉效果，同時也可以有效地減低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[25]。一些麻醉輔助藥的使用也值得我們注意，丁酰苯類(如氟哌利多)、納洛酮等物質(zhì)若撤退的過早會引起譫妄，而肌松藥過多引起術(shù)后殘留，會導致呼吸功能恢復較晚，導致低氧和碳酸血癥的發(fā)生，從而導致患者煩躁與躁動[26]。

2.3.3 術(shù)后催醒用藥 大量的手術(shù)對有限的復蘇室床位產(chǎn)生的壓力讓很多醫(yī)院都會想盡一切辦法來縮短患者麻醉蘇醒的時間，可是事實證明，麻醉藥撤退過快所致的過早蘇醒及鎮(zhèn)痛不全也是導致術(shù)后譫妄發(fā)生的原因之一，如鄧麗琴等[9]的研究表明，運用新斯的明和多沙普侖來催醒的患者發(fā)生譫妄的發(fā)生率為14.37%和10.64%。

2.3.4 其他麻醉因素 若麻醉維持時間過長，體內(nèi)蓄積過多麻醉藥物或在麻醉過程中長期暴露于毒素中，包括激光設(shè)備產(chǎn)生的毒性煙霧也會引起術(shù)后譫妄的發(fā)生。

3 預防與護理

3.1 心理護理 術(shù)前初步了解病史，與患者接觸，耐心聽取患者的意見和要求，以適當?shù)姆绞礁嬷颊邔嵭惺中g(shù)的必要性和重要性，選擇全麻的目的及注意事項，介紹全麻的方式，消除患者緊張恐懼心理，使患者獲得安全感，并告知全麻蘇醒時的一些不適，如插管難受、口渴、體位不適想活動、切口痛等，希望患者配合[27]。

3.2 密切觀察病情 氣管插管全麻術(shù)后在麻醉恢復期，護士應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率、呼吸的節(jié)律和頻率、缺氧狀況、血氧飽和度、注意觀察意識狀態(tài)和瞳孔、尿量，必要時可以做動脈血氣分析以防低氧血癥或二氧化碳潴留。血氧飽和度低于 95%時，應(yīng)給予氧療，這樣可避免因缺氧導致的煩躁不安。若是酸中毒、低血壓等病情所致譫妄，應(yīng)及時報告醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。

3.3 加強安全護理 患者進入PACU后，要及時正確地系上安全帶，固定好患者的四肢，并密切觀察患者四肢血運、皮膚溫度，靜脈注射部位等情況，確保皮膚無受壓損傷。妥善放置好各種引流管，輸液裝置。若患者發(fā)生躁動時，首先保持呼吸道通暢，調(diào)節(jié)氧流量至5～6 L/min，其次緊急呼救通知其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救，準確予以鎮(zhèn)靜劑馬來酸咪達唑侖 4 mg靜脈推注，在患者中間清醒階段可以試圖喚醒患者，并進行說服引導。

3.4 導管護理

3.4.1 氣管導管護理 在肌松恢復和一定的麻醉深度的前提下協(xié)助麻醉醫(yī)師適時拔出氣管導管，同時靜脈注射少量利多卡因和丙泊酚以減輕拔管所致的刺激反應(yīng)，可以避免過度刺激，減少躁動。拔管前應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)師清除呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，避免誤吸，保持呼吸道通暢。若不符合拔管要求的可遵醫(yī)囑根據(jù)置管時間給予靜脈注射小劑量馬來酸咪達唑侖或少量的丙泊酚鎮(zhèn)靜，繼續(xù)接呼吸機輔助通氣，防止因躁動導致氣管導管脫出造成患者窒息。

3.4.2 靜脈通路護理 采用套管針進行靜脈穿刺輸液，他是由Vialon材料制成的，進入血管后變軟，且能保證輸液速度，這樣就避免了患者躁動時穿刺針損傷血管而造成液體外滲[28]。

3.4.3 尿管不適護理 王志霞等[29]和孫海玲等[30]認為，應(yīng)該在麻醉后再給患者插導尿管，因為這樣可以減少患者的不適感;但另有研究發(fā)現(xiàn)，清醒時插導尿管可以減低術(shù)后譫妄的不適，這是由于患者全麻無意識，對尿管的刺激無任何反應(yīng)，不能產(chǎn)生耐受性，術(shù)后會應(yīng)刺激大于耐受而誘發(fā)譫妄，如果在全麻前插導尿管，可以對應(yīng)激作出反應(yīng)，降低刺激[31-32]。若患者在蘇醒期感覺尿管不適，可以在確保導尿管不滑出的基礎(chǔ)上減少氣囊內(nèi)注水量，細心檢查尿管是否通暢，膀胱是否充盈。對尿管刺激嚴重的患者，必要時可以給予尿管注入利多卡因和氟哌利多針，配合靜注鎮(zhèn)靜藥或芬太尼針，可以消除躁動或降低躁動的程度。

3.5 消除有害刺激

3.5.1 物理刺激 提供安靜黑暗的復蘇室環(huán)境，集中進行護理操作，調(diào)低儀器的報警聲等[4]。

3.5.2 疼痛刺激 減輕患者傷口疼痛的不適，若無呼吸和循環(huán)障礙，可根據(jù)患者病情需要適當給予鎮(zhèn)痛泵或單次靜脈鎮(zhèn)痛;如果術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想，患者仍出現(xiàn)傷口疼痛，應(yīng)給予肌內(nèi)注射嗎啡或者靜脈注射帕瑞昔布鈉等鎮(zhèn)痛針。在PACU，應(yīng)盡最大努力做到將術(shù)后疼痛減到最輕，甚至消除疼痛。

3.5.3 藥物刺激 盡量不用或少用可引起患者蘇醒期躁動的藥物，如氯氨酮、依托咪酯、氟派利多、甲氧氯普胺、東莨菪堿等;麻醉停藥后再使用雷米芬太尼起到后續(xù)的鎮(zhèn)痛作用;注意調(diào)控術(shù)中肌松藥的使用時機，盡量早停肌松藥或使用短效肌松藥，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用肌松藥拮抗劑防止肌肉藥的殘留;不用阿片類拮抗藥(如納絡(luò)酮)，患者以自然蘇醒為原則。

4 小結(jié)

蘇醒期譫妄是全麻患者術(shù)后常見的表現(xiàn)，其不僅危害患者蘇醒時的生命安全，也直接影響手術(shù)的效果。雖然，從國內(nèi)外研究來看，針對蘇醒期譫妄的護理研究有很多，但主要集中于對原因的實驗與護理的體會，對譫妄具體護理評估及其相應(yīng)預防措施并未有系統(tǒng)研究，希望以后能有系統(tǒng)的譫妄危險程度預測評估的研究，從預防的角度根本上減少全麻蘇醒期患者譫妄的發(fā)生率。

[1] LepouséC，Lautner CA，Liu L，et al.Emergence delirium in adults in the post-anesthesia care unit[J].Br JAnaesth，2006，96(6):747-753.

[2] O'Brein D.Acute postoperative delirium:definitions，incidence，recognition and interventions[J].J Perianesth Nurs，2002，17(6):384-392.

[3] Vlajkovic GP，Sindjelic RP.Emergence delirium in children:many questions，few answers[J].Anesth Analg，2007，104(1):84-91.

[4] Voepel-Lewis T，Malviya S，Tait AR.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit[J].Anesth Analg，2003，96(6):1625-1630.

[5] Funk W，Hollnberger H，Geroldinger J.Physostigm ine and anaesthesia emergence delirium in preschoolchildren:a randomized blinded trial[J].Eur JAnaesthesiol，2008，25(1):37-42.

[6] 何梅，任輝.個案報道:麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)的譫妄[J].國外醫(yī)學護理學分冊，2004，23(4):174-175.

[7] Sikich N，Lerman J.Emergence delirium:statistically significant or not[J].JClin Anesh，2001，13(2):157-158.

[8] Sikich N，Lerman J.Development and psychometric evaluation of the Pediatric anesthesiaemergence delirium scale[J].Anesthesiology，2004，100(5):1138-1145.

[9] 鄧立琴，丁風蘭，劉紅.全麻術(shù)后躁動 225例分析[J].實用醫(yī)學雜志，2006，22(2):165-167.

[10] 楊長青.學齡期患兒氯胺酮麻醉術(shù)后躁動的觀察及護理[J].中華護理雜志，2004，39(5):350-351.

[11] Kain ZN.Caldwell-Andrews AA.Maranets I，et al.Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperativemaladaptive behaviors[J].Anesth Analg，2004，99(6):1648-1654.

[12] 呂予貞，林粉.老年性抑郁癥的臨床分析及護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(23):3296-3297.

[13] 董利軍.老年人術(shù)后譫妄的原因分析與護理[J].浙江臨床醫(yī)學，2005，7(7):773.

[14] 馬長松，馬春野.老年人術(shù)后譫妄分析[J].中國老年學雜志，1999，19(2):72-73.

[15] 劉化俠，沈?qū)?機械通氣病人感受的研究[J].實用護理雜志，2000，16(10):2-4.

[16] 孫華梅，陳曉艷，康霞，等.嬰兒心臟手術(shù)后躁動原因分析及護理對策[J].中華護理雜志，2002，37(10):793-794.

[17] Lankien U，Avela R，Tarkkila P.The prevention of emergence agitation with tropisetron or clonidine after sevoflurane anesthesia in small children undergoing adenoidectomy[J].Anesth Analg，2006，102(5):1383-1386.

[18] Weldon BC，Bell M，Craddock T.The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia[J].Anesth Analg，2004，98(2):321-326.

[19] Dem irbilek S，Togal T，Cicek M，etal.Effectsof fentanylon the incidence of emergence agitation in children receiving desflurane or sevoflurane anaesthesia[J].Eur J Anaesthesiol，2004，21(7):538-542.

[20] Cohen IT，Hannallah RS，Hummer KA.The incidence of emergence agitation associated with desfluraneanesthesia in children is reduced by fentanyl[J].Anesth Analg，2001，93(1):88-91.

[21] Choi SR，Lee SC，Chung CJ，et al.The effect of anesthetic agents on emergence delirium in pediatric strabismus surgery:10AP4-6[J].Eur JAnaesthesiol，2007，24 Suppl 39:135.

[22] B?bner H，F(xiàn)riedrichs R，Habel U，et al.Delirium increases morbidity and length of stay after vascular surgery operations.Resuits of a prospective study[J].Chirurg，2003，74(10):931-936.

[23] Uezono S，Goto T，Terui K，et al.Emergence agitation after sevoflurance versus propofol in pediatric patients[J].Anesth Analg，2000，91(3):563-566.

[24] A single dose of propofol at the end of surgery for the prevention of emergence agitation in children undergoing strabismus surgery during sevoflurane anesthesia[J].Anesthesiology，2007，107(5):733-738.

[25] Patel A，Davidson M，Tran MC，et al.Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J].Anesth Analg，2010，111(4):1004-1010.

[26] Nagelhout JJ.Nurse Anesthesia[M].4th ed.Philadelphia:Saunders/Elsevier Inc.2009:1226-1227.

[27] 劉新.539例全麻手術(shù)患者蘇醒期躁動原因分析及護理[J].中華護理雜志，2007，42(10):886-888.

[28] 王緩.106例全麻術(shù)后躁動患兒的護理[J].中華護理雜志，2000，35(2):100-102.

[29] 王志霞，趙玲.對手術(shù)患者術(shù)前留置導尿時機的探討[J].中國實用護理雜志，2005，21(1B):23-24.

[30] 孫海玲，趙巖，郭清陽，等.老年男性患者術(shù)前留置導尿時機的選擇及護理[J].中國實用護理雜志，2004，20(11A):33.

[31] 朱紅，逄春霞，魏艷敏.全麻蘇醒期患者煩躁的原因分析及護理[J].實用護理雜志，2001，17(12):12-13.

[32] 宋蕾，方秀新，耿文真.導尿時機對全麻蘇醒期躁動影響的觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2006，22(4A):42-44.