王曉軍，徐雯雯，郝曉蔚

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

治療慢性膿胸是比較困難的，如果合并支氣管胸膜瘺則更難治療。近年來(lái)已有多種術(shù)式報(bào)道，事實(shí)上，對(duì)于不同的患者需要不同的合適的手術(shù)方法[1]。采用自體胸外肌皮瓣移植治療難治性膿胸已經(jīng)被廣泛的接受[2]。2000—2010年，我院采用自體胸外肌皮瓣填充術(shù)治療難治性膿胸患者 12例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2000—2010年，我院采用自體肌皮瓣移植式治療難治性膿胸患者 2例，男 10例，女 2例。平均年齡42.1歲;膿胸位置:右側(cè)8例，左側(cè)4例;患者均因肺切除手術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺形成膿胸，反復(fù)感染，雖經(jīng)常規(guī)引流、胸壁開(kāi)窗等手術(shù)治療，仍遷延不愈。其中移植自體腹直肌皮瓣 5例;對(duì)側(cè)背闊肌皮瓣7例。平均手術(shù)時(shí)間 9.2小時(shí)，手術(shù)過(guò)程順利。

1.2 手術(shù)步驟

1.2.1 腹直肌瓣填充 手術(shù)采用全身麻醉，患者先取半側(cè)臥位，洗凈膿腔，盡可能刮除腔內(nèi)膿苔及壞死的肉芽組織，充分游離周圍胸部局部肌肉，適當(dāng)切除覆蓋在膿腔上的肋骨及壁層胸膜纖維板，徹底止血。接著，患者仰臥位，切除帶皮膚的左側(cè)腹直肌，肌瓣包括左側(cè)腹直肌、腹直肌前鞘、皮下組織和皮膚。皮瓣的形狀與胸壁缺損的形狀相似，同時(shí)盡可能長(zhǎng)的離斷腹壁下動(dòng)、靜脈，并關(guān)閉腹部切口。再次，腋下切口游離出胸背動(dòng)、靜脈，把腹壁下動(dòng)、靜脈經(jīng)膿腔與腋下切口之間的皮下隧道和胸背動(dòng)、靜脈吻合。最后，應(yīng)用碘酊、乙醇消毒支氣管胸膜瘺的瘺口，并應(yīng)用4-0 proline線間斷縫合支氣管胸膜瘺的瘺口，再用腹直肌瓣加固。在肌瓣深處與瘺口處各放置 1根多孔扁平管負(fù)壓吸引，腹直肌瓣與游離的周圍胸部局部肌肉縫合，皮膚相對(duì)縫合。如所取肌皮瓣范圍過(guò)大，皮膚對(duì)縫相對(duì)張力強(qiáng)，則需植皮，一般選取大腿部皮膚。

1.2.2 背闊肌瓣填充 基本步驟同腹直肌。主要考慮血管離膿腔的位置，越近越好。一般選擇乳內(nèi)動(dòng)脈(即胸廓內(nèi)動(dòng)脈)，原因是較粗，手術(shù)時(shí)方便操作。

1.2.3 皮瓣存活觀察 一般觀察48 h，如48 h皮膚血運(yùn)良好，無(wú)水泡、皮膚蒼白等征象，即表明皮瓣移植成功。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)過(guò)程順利，平均手術(shù)時(shí)間 9.2 h患者術(shù)后無(wú)呼吸道并發(fā)癥，5 d內(nèi)順利拔管，術(shù)后4～6周出院，平均隨訪 35個(gè)月，除 1例發(fā)生無(wú)需處理的輕度腹疝外，術(shù)后均沒(méi)有發(fā)生膿胸復(fù)發(fā)和皮瓣壞死，并能參加輕度體力活動(dòng)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 由于已經(jīng)受一次或幾次手術(shù)，雖然本次手術(shù)具有治療并發(fā)癥的積極意義，但患者身心遭受創(chuàng)傷感均較為嚴(yán)重，惡劣的情緒將會(huì)影響手術(shù)配合以及預(yù)后，因此，在手術(shù)前1 d，由當(dāng)臺(tái)手術(shù)的器械和巡回護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，使其進(jìn)入手術(shù)室后就具有安全感，從而降低負(fù)面情緒的影響。訪視包括對(duì)患者基本情況的了解、用溫和的語(yǔ)調(diào)、通俗易懂的文字闡述這次手術(shù)的積極意義、手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)等等，增強(qiáng)信任感和手術(shù)成功的信心。

3.1.2 器械物品準(zhǔn)備 在準(zhǔn)備常規(guī)胸廓改型包的基礎(chǔ)上，另備手術(shù)專用顯微鏡、鋼尺、1∶12 500的肝素、顯微外科精細(xì)器械(血管阻斷夾、血管鑷、持針器等)、磁石吸針盤、7號(hào)淺靜脈留置針(注射肝素用)2-0和 10-0的不可吸收血管縫線、鎂藍(lán)、棉墊、寬繃帶，多孔扁平引流管，手術(shù)用布單2套，如需植皮的話，再備凡士林紗布和取皮機(jī)。

3.1.3 皮膚準(zhǔn)備 因手術(shù)取皮瓣的位置要在手術(shù)開(kāi)始以后才能確定，因此備皮范圍除了膿胸瘺口周邊區(qū)域還包括取腹直肌皮瓣和背闊肌皮瓣2個(gè)取皮處。取腹直肌同下腹部手術(shù)的備皮范圍，即上至劍突，下至大腿上1/3處，兩側(cè)至腋中線;取背闊肌同后外側(cè)切口手術(shù)的備皮范圍，即(側(cè)臥位)前后過(guò)中線，上至鎖骨及上臂上1/3處，下過(guò)肋緣。

3.1.4 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)在萬(wàn)級(jí)層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行，控制人員進(jìn)出，禁止參觀。室溫保持在 22～25℃，濕度50%～60%。

3.2 手術(shù)配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合 患者入室后按常規(guī)核對(duì)后根據(jù)手術(shù)所取皮瓣的位置進(jìn)行體位放置，手術(shù)過(guò)程中要進(jìn)行3次體位擺放。第1次取患側(cè)抬高45°臥位，便于醫(yī)師清除膿腔內(nèi)的膿苔及壞死的肉芽組織，充分游離周圍胸部局部肌肉，適當(dāng)切除覆蓋在膿腔上的肋骨及壁層胸膜纖維板，分別準(zhǔn)備安爾碘溶液、甲硝唑以及37℃左右的生理鹽水，依此給手術(shù)醫(yī)師洗凈膿腔，清洗量取決于膿腔大小;第2次根據(jù)所取肌瓣位置，如取腹直肌的患者放置平臥位，取背闊肌的患者放置健側(cè)臥位;第3次再回到第 1次擺放的體位。擺放側(cè)臥位時(shí)用棉墊、寬繃帶將術(shù)側(cè)手臂吊于手架上，便于手術(shù)野的暴露和防止血管神經(jīng)的損傷。因要變換幾次體位，注意手術(shù)區(qū)域的保護(hù)及手術(shù)布單的更換。電極板置于術(shù)側(cè)小腿肌肉豐厚處，這樣即使變換 3次體位也不影響手術(shù)中電刀使用的安全。術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況準(zhǔn)備手術(shù)顯微鏡，在移動(dòng)手術(shù)顯微鏡時(shí)，注意無(wú)菌區(qū)域的保護(hù)。

3.2.2 器械護(hù)士配合

3.2.2.1 手術(shù)開(kāi)始后，給術(shù)者2-0不可吸收縫線縫支氣管瘺處，用注射器抽取鎂藍(lán)遞給術(shù)者，用棉簽蘸取作肌肉切除范圍之標(biāo)記，修整肌肉，游離動(dòng)靜脈后用浸濕的長(zhǎng)鹽水紗布填塞封閉傷口。翻身，患側(cè)抬高 45°臥位，用棉墊、寬繃帶將術(shù)側(cè)手臂吊于手架上。給術(shù)者準(zhǔn)備手術(shù)顯微鏡，移動(dòng)位置時(shí)注意無(wú)菌區(qū)域的保護(hù)。取肌瓣及皮膚，游離肌肉及動(dòng)靜脈，將橡膠手套剪成1 cm左右寬度，長(zhǎng)度根據(jù)所取血管修剪的大小，用皮片套住肌皮瓣端的血管，上微型血管鉗夾住，目的是保護(hù)血管不受損，近心端血管結(jié)扎后將所取肌皮瓣離斷。由于是自體移植，不存在時(shí)間差的問(wèn)題，因此，帶肌皮瓣取下的肌肉只需用常溫的濕生理鹽水紗布包好備用，置多孔扁平引流管接負(fù)壓吸引器，并關(guān)閉切口。

3.2.2.2 恢復(fù)原來(lái)體位，肌肉填塞后，用精細(xì)器械10-0的proline線吻合動(dòng)靜脈(吻合時(shí)用微型血管夾阻斷血管)。準(zhǔn)備肝素溶液(250 ml生理鹽水+1支1∶12 500 U肝素)，為保護(hù)血管不受損，用注射器抽取后套上拔除針芯的 7號(hào)留置針向血管內(nèi)注射肝素液，以防凝血。吻合血管時(shí)，洗手護(hù)士應(yīng)注意血管縫針及微型血管夾的管理，用完及時(shí)取下，放在專用的磁石針盤上，防止遺失。吻合后，給術(shù)者小紗布按壓片刻，觀察血運(yùn)情況及皮膚顏色，放置多孔引流管，扁平引流管接負(fù)壓吸引球，同時(shí)在切口處放置皮片引流，清點(diǎn)物品后縫合切口。

3.2.2.3 最后關(guān)閉切口包扎時(shí)不用以往膿胸手術(shù)的布胸帶，而是用紗布和膠布覆蓋皮瓣移植處，將其中一塊紗布只用膠布固定上方，下方不固定，作為觀察窗口，以便醫(yī)師在術(shù)后掀開(kāi)紗布觀察移植皮瓣的血運(yùn)情況。術(shù)后在運(yùn)送患者時(shí)，注意引流管和創(chuàng)面的保護(hù)，同時(shí)將雙上肢相對(duì)固定，防止因肢體運(yùn)動(dòng)牽扯移植皮瓣，導(dǎo)致脫落。

3.2.3 麻醉復(fù)蘇室觀察 由于患者術(shù)后須在麻醉復(fù)蘇室觀察1 h，除常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)外，應(yīng)特別注意對(duì)移植部位血運(yùn)的觀察。可用無(wú)菌棉簽，在移植部位皮膚處做劃痕實(shí)驗(yàn)。劃過(guò)部位變白后迅速恢復(fù)說(shuō)明移植皮瓣成功，如發(fā)生皮膚顏色發(fā)暗、蒼白或有水泡則立即通知醫(yī)師，做相應(yīng)處理。

4 小結(jié)

有數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后并發(fā)膿胸反復(fù)進(jìn)行手術(shù)的平均次數(shù)是 5次[3]。如果病程遷延不愈就會(huì)導(dǎo)致慢性難治性膿胸。雖然并不常見(jiàn)，但可發(fā)生在任何類型的肺切除患者[1]。不同區(qū)域肌肉皮瓣的使用，取決于死腔的位置和大小，但胸腔內(nèi)的肌皮瓣可能被之前的開(kāi)胸手術(shù)破壞或當(dāng)其大小不足以填塞空腔時(shí)，移植別處皮瓣可能成為最后選擇[4]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中臥位的正確選擇和嫻熟的配合技巧是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

(本文撰寫中得到同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科姜格寧主任醫(yī)師、謝博雄副主任醫(yī)師悉心指導(dǎo)，特此感謝！)

[1] 謝博雄、姜格寧，董佳生，等.自體腹直肌皮瓣移植治療慢性難治性膿胸[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23(4):234-236.

[2] Chen HC，Tang YB，Noordhoff SM，et al.Microvascular free muscle flaps for chronic empyema with bronchopleural fistula when the major localmusc le have been divided:one stage operation with primary wound c losure[J].Ann Plast Surg，1990，24(6):510-516.

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[4] Chen HC，Santamaria E，Chen HH，etal.Microvascular vastus lateralismusc le flap for chronic empyema associated with a large cavity[J].Ann Thorac Surg，1999，67(3):866-869.