湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（410007）劉玉明 馬建榮

腦室鑄型出血為腦出血的一種嚴(yán)重類型，是一種高病死率、高致殘率疾病，以往內(nèi)科保守治療，死亡率極高，一般病死率為40%～60%[1]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科自2007年12月～2010年12月采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流、尿激酶灌注結(jié)合腰大池置管外引流治療全腦室鑄型出血患者62例，取得了較滿意的療效，本文對(duì)其進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男39例，女23例，年齡42～76歲，平均62.55±7.85歲。合并有高血壓病22例，高血脂16例，2型糖尿病11例。8例無(wú)明確高血壓病史（術(shù)后經(jīng)CTA及DSA證實(shí)：其中4例為動(dòng)脈瘤破裂），均于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)住院。

1.2 臨床表現(xiàn) 主訴均為突發(fā)頭痛、頻繁嘔吐伴肢體偏癱，全部于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)昏迷。查體：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大6例，單側(cè)病理征28例，雙側(cè)病理征20例，全部有不同程度肢體癱瘓。術(shù)前GCS評(píng)分3～5分16例，6～8分35例。

1.3 影像學(xué)檢查 本組CT均顯示為全腦室鑄型出血，其中單純腦室出血16例，丘腦出血11例，基底節(jié)出血35例。

1.4 治療方法 本組均于發(fā)病24h以內(nèi)局麻或者全麻下行雙側(cè)鉆孔側(cè)腦室額角穿刺引流，取眉心后8.0cm，中線旁開(kāi)2.0～2.5cm為穿刺點(diǎn)，平行中線切開(kāi)頭皮約3cm，撐開(kāi)器撐開(kāi)，手搖鉆鉆孔，止血，電灼硬膜后剪開(kāi)硬膜，以垂直兩側(cè)外耳道的假想連線為穿刺方向，穿刺放置腦室外引流硅膠管（內(nèi)徑4.0mm），進(jìn)管5.0～6.0cm，停止進(jìn)針，拔出導(dǎo)針，即有血性腦脊液涌出，用生理鹽水反復(fù)多次沖洗至引流液清亮，一側(cè)緩慢注入含尿激酶3萬(wàn)U的生理鹽水3ml，雙側(cè)閉管4小時(shí)后放開(kāi)雙側(cè)引流管，未夾閉時(shí)引流管高出腦平面10～15cm。根據(jù)引流液的性狀及CT掃描結(jié)果（術(shù)后1、2、4、7、14d復(fù)查），每天自腦室引流管內(nèi)注入含尿激酶3萬(wàn)U的生理鹽水5ml，采用雙側(cè)交替注藥，注藥速度宜緩慢，避免急性高顱內(nèi)壓反應(yīng)，每次注藥后閉管4h，1～2次/d，尿激酶用藥總量12～24萬(wàn)U，平均18U。

術(shù)后第2～5d行腰大池穿刺外引流術(shù)（腦疝患者術(shù)后瞳孔恢復(fù)后進(jìn)行）。選擇L3～L5椎間隙作為穿刺點(diǎn)，用硬脊膜外穿刺針行穿刺進(jìn)入深度約5～6cm后即見(jiàn)腦脊液流出，用測(cè)壓表測(cè)壓，將直徑1mm的軟質(zhì)透明硅塑導(dǎo)管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約10～12 cm，末端經(jīng)控制閥接無(wú)菌引流袋，使其保持緩慢引流。平均7d，控制滴速每分鐘4～6滴，每24小時(shí)腦脊液引流量100～400ml為宜，每日檢測(cè)腦脊液常規(guī)和生化。行腰大池穿刺置管后雙側(cè)側(cè)腦室引流管適當(dāng)抬高，因腰大池引流管管內(nèi)徑小，未出現(xiàn)腦疝加重情況。術(shù)后帶管時(shí)間視引流腦脊液性狀及復(fù)查CT結(jié)果而定。術(shù)后帶管5～21d，平均12d。

拔管指征：①腦室引流液澄清。②復(fù)查CT腦室積血基本清除，腦室外血腫吸收2／3以上。③第三、四腦室及導(dǎo)水管通暢。④持續(xù)閉管24～48h，患者無(wú)異常反應(yīng)。證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂者3周后行介入栓塞或開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。常規(guī)治療應(yīng)用脫水降顱壓藥物甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫；早期應(yīng)用冰帽、對(duì)出現(xiàn)高熱或超高熱患者應(yīng)用亞低溫療法；合理應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染；應(yīng)用護(hù)胃藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡；保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，應(yīng)用機(jī)械通氣。

2 結(jié)果

術(shù)后生存56例，死亡6例。3例于術(shù)后1～3d因再出血，家屬放棄搶救，隨訪時(shí)死亡。1例于術(shù)后5d并發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍死亡。1例于術(shù)后21d死于難以控制的肺部感染并呼吸衰竭。1例于術(shù)后23d死于腎功能衰竭。生存病例中并發(fā)顱內(nèi)感染6例，行抗感染治療后痊愈。動(dòng)態(tài)CT觀察，術(shù)后第1d42例患者腦室系統(tǒng)內(nèi)積血有少量清除；第4d，40例患者腦室系統(tǒng)內(nèi)積血清除1∕2以上；第7d，32例患者腦室系統(tǒng)內(nèi)積血基本完全清除，其余患者清除2∕3以上；術(shù)后兩周，全部病例腦室系統(tǒng)內(nèi)積血完全清除。患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間為1～7d，平均3.5d。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后功能恢復(fù)按ADL分級(jí)法：ADL（恢復(fù)正常）20例，ADL。（生活自理）24例，ADL，（需人幫助）12例。

3 討論

腦出血在早期直接產(chǎn)生占位效應(yīng)，可導(dǎo)致腦組織的機(jī)械性壓迫與撕裂傷，并造成血腫周邊腦組織缺血等癥狀。隨后的病情發(fā)展過(guò)程中，血腫在凝結(jié)過(guò)程中，即后來(lái)的液化分解過(guò)程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì)，如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白的分解產(chǎn)物，血漿蛋白及許多細(xì)胞因子，產(chǎn)生繼發(fā)性的腦損傷。血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重，致死、致殘率越高。

腦出血手術(shù)治療的主要目的在于早期清除血腫，去除占位效應(yīng)迅速降低顱內(nèi)壓，使血腫周邊神經(jīng)元得以最大限度的恢復(fù)，為盡早使肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。而傳統(tǒng)的治療方法，開(kāi)顱手術(shù)治療開(kāi)顱時(shí)間長(zhǎng)，清除血腫過(guò)程又增加了腦部損害，致手術(shù)后病死率增加[2]，預(yù)后不良。單純腦室外引流術(shù)清除積血緩慢，對(duì)丘腦下部及腦干受壓不能迅速解除，同時(shí)對(duì)第三、四腦室積血清除很少有直接作用[3]。所以本研究采取雙側(cè)側(cè)腦室外引流、尿激酶灌注結(jié)合腰大池置管外引流，治療62例，療效較為滿意。

手術(shù)治療要注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)檢測(cè)化驗(yàn)?zāi)X脊液，避免腦室系統(tǒng)感染。②腦室引流管高出腦室平面15～20cm，注意引流管內(nèi)液面波動(dòng)情況。③引流管留置5～21d，一般不超過(guò)2周，拔管視引流腦脊液的性質(zhì)和積血是否清除、無(wú)腦積水及CT復(fù)查結(jié)果來(lái)決定，拔除前先閉管1～2d，觀察患者無(wú)異常反應(yīng)再拔管。

本研究認(rèn)為：①早期穿刺腦室外引流建立了新的腦脊液循環(huán)通路，有效解除了腦脊液循環(huán)障礙，阻止了梗阻性腦積水的發(fā)生。腦內(nèi)血腫由破入腦室的裂口進(jìn)入壓力較低的腦室內(nèi)，通過(guò)外引流，加快腦內(nèi)血腫的清除，清除血腫并及時(shí)放出腦脊液降低顱內(nèi)壓，也可給繼發(fā)性腦水腫提供較大的緩沖空間，又因?yàn)樵缙诩皶r(shí)引流出血性腦脊液，預(yù)防急性腦積水發(fā)生，減輕腦血管痙攣，降低繼發(fā)性缺血性腦損害。②雙側(cè)側(cè)腦室引流效果明顯優(yōu)于單側(cè)側(cè)腦室引流，不會(huì)造成因一側(cè)引流管堵塞或注入尿激酶閉管后而發(fā)生的腦脊液引流中斷。③三、四腦室內(nèi)積血的清除，是降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦脊液循環(huán)的關(guān)鍵[4][5]，因此在術(shù)后早期行腰大池置管外引流，加速對(duì)第三、四腦室及導(dǎo)水管內(nèi)積血的清除，同時(shí)減少積血對(duì)下丘腦及腦干的壓迫，同金涌等人的研究結(jié)果比較[6][7]，彌補(bǔ)了過(guò)去單純腦室外引流術(shù)清除積血過(guò)慢的不足，有效地防止了急性期后腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔局部粘連致梗阻性腦積水的發(fā)生。④反復(fù)腦室內(nèi)灌入尿激酶可加快血凝塊的溶解排出，改善腦室周圍的微循環(huán)，解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，同單純腦室外引流比較，縮短引流時(shí)間，降低感染率[8～10]。⑤手術(shù)簡(jiǎn)易、安全，避免長(zhǎng)時(shí)間高顱內(nèi)壓狀態(tài)下惡性腦水腫所致腦組織功能不可逆損傷。同陰亮等人的研究結(jié)果比較[1]，腰大池置管外引流避免了反復(fù)腰穿的麻煩。而同王樂(lè)平等人的研究結(jié)果比較[7]，雙側(cè)側(cè)腦室外引流結(jié)合腰大池置管外引流優(yōu)于單純腰穿外引流的是：本研究采取了持續(xù)引流的方法，避免了脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力急劇波動(dòng)，出現(xiàn)枕骨大孔疝的機(jī)會(huì)明顯減輕。

總之，雙側(cè)側(cè)腦室外引流、尿激酶灌注結(jié)合腰大池置管外引流是治療腦室鑄型出血的有效方法。