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        全腦室鑄型出血62例治療分析

        2011-04-12 13:50:25湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院410007劉玉明馬建榮
        首都食品與醫(yī)藥 2011年14期
        關(guān)鍵詞:管外鑄型側(cè)腦室

        湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院(410007)劉玉明 馬建榮

        腦室鑄型出血為腦出血的一種嚴(yán)重類型,是一種高病死率、高致殘率疾病,以往內(nèi)科保守治療,死亡率極高,一般病死率為40%~60%[1]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科自2007年12月~2010年12月采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流、尿激酶灌注結(jié)合腰大池置管外引流治療全腦室鑄型出血患者62例,取得了較滿意的療效,本文對(duì)其進(jìn)行了回顧性研究,現(xiàn)報(bào)告如下:

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組男39例,女23例,年齡42~76歲,平均62.55±7.85歲。合并有高血壓病22例,高血脂16例,2型糖尿病11例。8例無(wú)明確高血壓病史(術(shù)后經(jīng)CTA及DSA證實(shí):其中4例為動(dòng)脈瘤破裂),均于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)住院。

        1.2 臨床表現(xiàn) 主訴均為突發(fā)頭痛、頻繁嘔吐伴肢體偏癱,全部于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)昏迷。查體:?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大12例,雙側(cè)瞳孔散大6例,單側(cè)病理征28例,雙側(cè)病理征20例,全部有不同程度肢體癱瘓。術(shù)前GCS評(píng)分3~5分16例,6~8分35例。

        1.3 影像學(xué)檢查 本組CT均顯示為全腦室鑄型出血,其中單純腦室出血16例,丘腦出血11例,基底節(jié)出血35例。

        1.4 治療方法 本組均于發(fā)病24h以內(nèi)局麻或者全麻下行雙側(cè)鉆孔側(cè)腦室額角穿刺引流,取眉心后8.0cm,中線旁開(kāi)2.0~2.5cm為穿刺點(diǎn),平行中線切開(kāi)頭皮約3cm,撐開(kāi)器撐開(kāi),手搖鉆鉆孔,止血,電灼硬膜后剪開(kāi)硬膜,以垂直兩側(cè)外耳道的假想連線為穿刺方向,穿刺放置腦室外引流硅膠管(內(nèi)徑4.0mm),進(jìn)管5.0~6.0cm,停止進(jìn)針,拔出導(dǎo)針,即有血性腦脊液涌出,用生理鹽水反復(fù)多次沖洗至引流液清亮,一側(cè)緩慢注入含尿激酶3萬(wàn)U的生理鹽水3ml,雙側(cè)閉管4小時(shí)后放開(kāi)雙側(cè)引流管,未夾閉時(shí)引流管高出腦平面10~15cm。根據(jù)引流液的性狀及CT掃描結(jié)果(術(shù)后1、2、4、7、14d復(fù)查),每天自腦室引流管內(nèi)注入含尿激酶3萬(wàn)U的生理鹽水5ml,采用雙側(cè)交替注藥,注藥速度宜緩慢,避免急性高顱內(nèi)壓反應(yīng),每次注藥后閉管4h,1~2次/d,尿激酶用藥總量12~24萬(wàn)U,平均18U。

        術(shù)后第2~5d行腰大池穿刺外引流術(shù)(腦疝患者術(shù)后瞳孔恢復(fù)后進(jìn)行)。選擇L3~L5椎間隙作為穿刺點(diǎn),用硬脊膜外穿刺針行穿刺進(jìn)入深度約5~6cm后即見(jiàn)腦脊液流出,用測(cè)壓表測(cè)壓,將直徑1mm的軟質(zhì)透明硅塑導(dǎo)管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約10~12 cm,末端經(jīng)控制閥接無(wú)菌引流袋,使其保持緩慢引流。平均7d,控制滴速每分鐘4~6滴,每24小時(shí)腦脊液引流量100~400ml為宜,每日檢測(cè)腦脊液常規(guī)和生化。行腰大池穿刺置管后雙側(cè)側(cè)腦室引流管適當(dāng)抬高,因腰大池引流管管內(nèi)徑小,未出現(xiàn)腦疝加重情況。術(shù)后帶管時(shí)間視引流腦脊液性狀及復(fù)查CT結(jié)果而定。術(shù)后帶管5~21d,平均12d。

        拔管指征:①腦室引流液澄清。②復(fù)查CT腦室積血基本清除,腦室外血腫吸收2/3以上。③第三、四腦室及導(dǎo)水管通暢。④持續(xù)閉管24~48h,患者無(wú)異常反應(yīng)。證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂者3周后行介入栓塞或開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。常規(guī)治療應(yīng)用脫水降顱壓藥物甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫;早期應(yīng)用冰帽、對(duì)出現(xiàn)高熱或超高熱患者應(yīng)用亞低溫療法;合理應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染;應(yīng)用護(hù)胃藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,維持水電解質(zhì)平衡;保持呼吸道通暢,必要時(shí)建立人工氣道,應(yīng)用機(jī)械通氣。

        2 結(jié)果

        術(shù)后生存56例,死亡6例。3例于術(shù)后1~3d因再出血,家屬放棄搶救,隨訪時(shí)死亡。1例于術(shù)后5d并發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍死亡。1例于術(shù)后21d死于難以控制的肺部感染并呼吸衰竭。1例于術(shù)后23d死于腎功能衰竭。生存病例中并發(fā)顱內(nèi)感染6例,行抗感染治療后痊愈。動(dòng)態(tài)CT觀察,術(shù)后第1d42例患者腦室系統(tǒng)內(nèi)積血有少量清除;第4d,40例患者腦室系統(tǒng)內(nèi)積血清除1∕2以上;第7d,32例患者腦室系統(tǒng)內(nèi)積血基本完全清除,其余患者清除2∕3以上;術(shù)后兩周,全部病例腦室系統(tǒng)內(nèi)積血完全清除。患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間為1~7d,平均3.5d。術(shù)后隨訪3~12個(gè)月,平均6個(gè)月。術(shù)后功能恢復(fù)按ADL分級(jí)法:ADL(恢復(fù)正常)20例,ADL。(生活自理)24例,ADL,(需人幫助)12例。

        3 討論

        腦出血在早期直接產(chǎn)生占位效應(yīng),可導(dǎo)致腦組織的機(jī)械性壓迫與撕裂傷,并造成血腫周邊腦組織缺血等癥狀。隨后的病情發(fā)展過(guò)程中,血腫在凝結(jié)過(guò)程中,即后來(lái)的液化分解過(guò)程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì),如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白的分解產(chǎn)物,血漿蛋白及許多細(xì)胞因子,產(chǎn)生繼發(fā)性的腦損傷。血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng),周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重,致死、致殘率越高。

        腦出血手術(shù)治療的主要目的在于早期清除血腫,去除占位效應(yīng)迅速降低顱內(nèi)壓,使血腫周邊神經(jīng)元得以最大限度的恢復(fù),為盡早使肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。而傳統(tǒng)的治療方法,開(kāi)顱手術(shù)治療開(kāi)顱時(shí)間長(zhǎng),清除血腫過(guò)程又增加了腦部損害,致手術(shù)后病死率增加[2],預(yù)后不良。單純腦室外引流術(shù)清除積血緩慢,對(duì)丘腦下部及腦干受壓不能迅速解除,同時(shí)對(duì)第三、四腦室積血清除很少有直接作用[3]。所以本研究采取雙側(cè)側(cè)腦室外引流、尿激酶灌注結(jié)合腰大池置管外引流,治療62例,療效較為滿意。

        手術(shù)治療要注意以下幾點(diǎn):①嚴(yán)格無(wú)菌操作,同時(shí)檢測(cè)化驗(yàn)?zāi)X脊液,避免腦室系統(tǒng)感染。②腦室引流管高出腦室平面15~20cm,注意引流管內(nèi)液面波動(dòng)情況。③引流管留置5~21d,一般不超過(guò)2周,拔管視引流腦脊液的性質(zhì)和積血是否清除、無(wú)腦積水及CT復(fù)查結(jié)果來(lái)決定,拔除前先閉管1~2d,觀察患者無(wú)異常反應(yīng)再拔管。

        本研究認(rèn)為:①早期穿刺腦室外引流建立了新的腦脊液循環(huán)通路,有效解除了腦脊液循環(huán)障礙,阻止了梗阻性腦積水的發(fā)生。腦內(nèi)血腫由破入腦室的裂口進(jìn)入壓力較低的腦室內(nèi),通過(guò)外引流,加快腦內(nèi)血腫的清除,清除血腫并及時(shí)放出腦脊液降低顱內(nèi)壓,也可給繼發(fā)性腦水腫提供較大的緩沖空間,又因?yàn)樵缙诩皶r(shí)引流出血性腦脊液,預(yù)防急性腦積水發(fā)生,減輕腦血管痙攣,降低繼發(fā)性缺血性腦損害。②雙側(cè)側(cè)腦室引流效果明顯優(yōu)于單側(cè)側(cè)腦室引流,不會(huì)造成因一側(cè)引流管堵塞或注入尿激酶閉管后而發(fā)生的腦脊液引流中斷。③三、四腦室內(nèi)積血的清除,是降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦脊液循環(huán)的關(guān)鍵[4][5],因此在術(shù)后早期行腰大池置管外引流,加速對(duì)第三、四腦室及導(dǎo)水管內(nèi)積血的清除,同時(shí)減少積血對(duì)下丘腦及腦干的壓迫,同金涌等人的研究結(jié)果比較[6][7],彌補(bǔ)了過(guò)去單純腦室外引流術(shù)清除積血過(guò)慢的不足,有效地防止了急性期后腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔局部粘連致梗阻性腦積水的發(fā)生。④反復(fù)腦室內(nèi)灌入尿激酶可加快血凝塊的溶解排出,改善腦室周圍的微循環(huán),解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫,同單純腦室外引流比較,縮短引流時(shí)間,降低感染率[8~10]。⑤手術(shù)簡(jiǎn)易、安全,避免長(zhǎng)時(shí)間高顱內(nèi)壓狀態(tài)下惡性腦水腫所致腦組織功能不可逆損傷。同陰亮等人的研究結(jié)果比較[1],腰大池置管外引流避免了反復(fù)腰穿的麻煩。而同王樂(lè)平等人的研究結(jié)果比較[7],雙側(cè)側(cè)腦室外引流結(jié)合腰大池置管外引流優(yōu)于單純腰穿外引流的是:本研究采取了持續(xù)引流的方法,避免了脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力急劇波動(dòng),出現(xiàn)枕骨大孔疝的機(jī)會(huì)明顯減輕。

        總之,雙側(cè)側(cè)腦室外引流、尿激酶灌注結(jié)合腰大池置管外引流是治療腦室鑄型出血的有效方法。

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