沈志娟

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬襄樊醫(yī)院，湖北襄樊 441021)

妊娠合并晚期肝癌臨床極為少見(jiàn)，觀察與護(hù)理較為復(fù)雜。我科 2010年 5月收治1例妊娠合并晚期肝癌的患者，在積極治療的同時(shí)，使用米索前列醇引產(chǎn)，順利分娩一女活嬰，轉(zhuǎn)入腫瘤科治療。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，31歲。孕30周+3，因肝區(qū)呈間歇性發(fā)作鈍痛20余天，于2010年5月12日15時(shí)入院。門診資料腹部CT提示:“肝區(qū)巨大合作性病變”，“肝區(qū)占位性病變”，肺部CT考慮雙肺轉(zhuǎn)移癌。入院檢查:腹部生理性膨隆，肝臟、膽囊、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛(+)，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部未觸及包塊，腸鳴音減弱，貧血面貌，雙下肢水腫(++)。產(chǎn)科檢查:腹圍88 cm，宮高26 cm，胎心音142次/min，先露頭半定。既往史:曾患過(guò)肺結(jié)核，泌尿系結(jié)石，貧血，乙型病毒性肝炎病史。患者自訴腹脹，肝區(qū)疼痛，孕期從未做過(guò)產(chǎn)前檢查。入院后輔助檢查:AFP＞30 000 U/mL，CA 12 516 5.2mmol/mL，Hb 55 g/L，RBC 2.18 g/L。入院診斷:①肝臟占位性病變;②晚期妊娠;③乙型病毒性肝炎;④雙肺轉(zhuǎn)移癌。給予輸血、補(bǔ)液補(bǔ)鉀、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療，輸懸浮紅細(xì)胞11個(gè)單位，復(fù)查Hb 99 g/L。2010年5月 18日9:30予患者陰道后穹隆置 25mg米索前列醇引產(chǎn)，宮縮不規(guī)律，15:50再次用藥 1次。2010年5月 19日16時(shí)以 LOA位順產(chǎn)娩出一女活嬰，體重1 500 g，阿氏評(píng)分8分。產(chǎn)婦無(wú)產(chǎn)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，24 h后轉(zhuǎn)入腫瘤科治療。

2 護(hù)理

2.1 待產(chǎn)期的護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理是護(hù)理工作的重要一環(huán)，是護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中不可缺少的環(huán)節(jié)。妊娠合并肝癌的產(chǎn)婦心理較復(fù)雜，一以方面擔(dān)心自己的病情充滿著悲觀失望，一方面擔(dān)心胎兒的健康，希望能夠平安出生。實(shí)施心理護(hù)理內(nèi)容:①責(zé)任護(hù)士熱情主動(dòng)接待患者，消除患者對(duì)醫(yī)院的陌生恐懼感，以取得患者的信賴，建立友好的護(hù)患關(guān)系。②每天定時(shí)到床旁與患者交談，了解患者情緒和心理變化，鼓勵(lì)她表達(dá)出自己的內(nèi)心感受和擔(dān)憂，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)患者出現(xiàn)的不良情緒表示同情、理解和尊重，給予支持和關(guān)愛(ài)，增加患者的安全感及應(yīng)對(duì)能力，保持良好心態(tài)。③將每次胎心音監(jiān)測(cè)結(jié)果告訴患者，通過(guò)自計(jì)胎動(dòng)，讓胎兒的良好狀態(tài)增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。④發(fā)動(dòng)社會(huì)資源，積極爭(zhēng)取家屬的配合，讓家屬安慰鼓勵(lì)患者，在患者面前保持良好的精神狀態(tài)，加倍地從生活上、心理上呵護(hù)患者，使患者體驗(yàn)到家庭的溫暖，正確地對(duì)待自己的疾病。

2.1.2 疼痛的護(hù)理 疼痛是晚期肝癌患者的主要癥狀，隨著新的護(hù)理模式的逐步實(shí)施和完善，護(hù)士在肝癌患者晚期的疼痛控制中起著越來(lái)越重要的作用。觀察患者疼痛性質(zhì)、間隔時(shí)間。疼痛發(fā)生時(shí)指導(dǎo)其使用松弛術(shù)分散注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、默默數(shù)數(shù)。按WHO制定的“三階梯”藥物治療護(hù)理，本例患者使用雙氯芬酸鈉止痛栓50 mg肛門用藥，有效止痛時(shí)間8 h。護(hù)士詳細(xì)的記錄用藥時(shí)間，并在給藥后做好觀察工作，對(duì)疼痛緩解時(shí)間、程度做好準(zhǔn)確的記錄。

2.1.3 用藥后的觀察和護(hù)理 米索前列醇已成功用妊娠晚期引產(chǎn)[1]。用藥后指導(dǎo)孕婦靜臥 30min，以保證藥物充分吸收。詳細(xì)的觀察產(chǎn)婦宮縮出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度，間隔時(shí)間，陰道分泌物顏色、性狀，為醫(yī)師是否再次用藥做參考。再次用藥后觀察產(chǎn)婦有無(wú)異常宮縮。部分患者應(yīng)用藥后出現(xiàn)一過(guò)性惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng)，護(hù)理人員多關(guān)心巡視患者，發(fā)現(xiàn)異常癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。

2.2 分娩期的護(hù)理

2.2.1 產(chǎn)程的護(hù)理 進(jìn)入產(chǎn)程后為產(chǎn)婦提供一個(gè)安靜、舒適的獨(dú)立待產(chǎn)室，有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士一對(duì)一全程陪伴產(chǎn)婦。原發(fā)性肝癌晚期患者由于肝功能減退至消化不良，常出現(xiàn)食欲不振腹脹，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)低下。鼓勵(lì)產(chǎn)婦在宮縮間歇期間，分次少量進(jìn)食巧克力、牛奶以保證分娩時(shí)有充沛的精力和體力。囑產(chǎn)婦臥床休息，避免腹內(nèi)壓增高的因素，如打噴嚏、咳嗽、用力大便等動(dòng)作。通俗易懂地講述分娩過(guò)程，讓產(chǎn)婦了解產(chǎn)程的進(jìn)展。指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)做深呼吸并幫助按摩腰骶部，以減輕疼痛。在宮縮間歇時(shí)，及時(shí)給擦汗、更換衛(wèi)生護(hù)墊，分散其注意力。第 2產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮間歇時(shí)緩緩使用腹壓，用力不可過(guò)猛過(guò)急，防止腫瘤破裂。不厭其煩地鼓勵(lì)引導(dǎo)產(chǎn)婦，使產(chǎn)婦增強(qiáng)信心，安全度過(guò)了分娩期。

2.2.2 病情觀察與護(hù)理 肝癌自發(fā)性破裂、上消化道大出血、肝性腦病是晚期肝癌常見(jiàn)危急并發(fā)癥[2]。針對(duì)患者的高風(fēng)險(xiǎn)性制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，由 1名高年資護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者的護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)原發(fā)性肝癌的?？浦R(shí)，了解并發(fā)癥出現(xiàn)的前驅(qū)癥狀，做到心中有數(shù)。分娩中使用套管針建立 2條靜脈通道，保證各類藥物的輸入，為患者搶救建立了良好的通道。詢問(wèn)患者腹痛、腹脹情況，如出現(xiàn)劇烈腹痛、脈搏增快、血壓下降，腹膜刺激征等征象時(shí)，要高度警惕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師做好搶救準(zhǔn)備。

2.3 產(chǎn)褥期的護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，觀察子宮收縮情況。肝癌患者機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生各種感染。保持患者皮膚清潔衛(wèi)生，每日溫水擦洗2次，會(huì)陰消毒2次，及時(shí)更換衛(wèi)生護(hù)墊，衣物、被服。定時(shí)按摩子宮促進(jìn)子宮收縮，了解宮底高度，硬度，遵醫(yī)囑用縮宮素。晚期肝癌的患者由于肝功能受損，凝血功能障礙常出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血或皮下瘀斑等出血傾向[3]。每班認(rèn)真觀察患者皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，收集使用過(guò)的會(huì)陰護(hù)墊，以便正確估計(jì)患者陰道出血量。

3 討論

妊娠合并晚期肝癌臨床病例極其少見(jiàn)，由于其早期缺乏典型癥狀，一旦診斷為肝癌，病情往往到了晚期。妊娠期有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的作用[4]。妊娠期機(jī)體新陳代謝和熱量消耗增加，加重了肝臟的負(fù)擔(dān)，患者病情危重，預(yù)后極差。肝癌患者表現(xiàn)出惡心、嘔吐和妊娠期胃腸道反應(yīng)極為相似，隨著胎兒逐漸漸大，宮底增高往往容易掩蓋癥狀。此患者在孕期從未做過(guò)產(chǎn)檢，以致延誤病情。因此妊娠期檢查是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及妊娠期健康指導(dǎo)的重要內(nèi)容，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠，降低母兒病死率，對(duì)保障母兒健康具有重要意義。米索前列醇有宮頸軟化擴(kuò)張、促宮頸成熟的作用。通過(guò)臨床實(shí)踐，小劑量米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)，產(chǎn)程短、不良反應(yīng)輕、安全有效[5]。妊娠合并晚期肝癌患者使用米索前列醇引產(chǎn)，可以避免手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)率降低患者的損傷。護(hù)理任務(wù)顯得尤為艱巨，需要經(jīng)驗(yàn)豐富高年資護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病情變化。制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，有效的健康指導(dǎo)，對(duì)各種并發(fā)癥前驅(qū)癥狀做到心中有數(shù)，保障了患者的安全，避免各類并發(fā)癥的發(fā)生。

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[3]劉倩，王文奇.腫瘤[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:261.

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[5]周蕊蘭.米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)的臨床分析[J].甘肅醫(yī)藥，2009，28(1):48-49.