趙振江 孫峰 崔建嶺

迄今為止，通過實驗方法對腫瘤血管生成、流體動力學(xué)及物質(zhì)轉(zhuǎn)運改變的病理生理機(jī)制研究都有了較大的進(jìn)展。了解這些對顯示腫瘤特征的影像學(xué)研究及診斷有較大意義。

1 腫瘤血管生成

20世紀(jì)70年代初，F(xiàn)orkman提出腫瘤的生長需要豐富的血液供應(yīng)，并把腫瘤生長分為非血管期及血管期兩個階段［1］。在非血管化的腫瘤細(xì)胞增殖初期，由于不伴隨血管的增殖，因而往往導(dǎo)致腫瘤局部繼發(fā)性缺氧。因此，缺氧被認(rèn)為是腫瘤血管生成的始動因素［2］。

1.1 腫瘤血管的生成非常復(fù)雜 國內(nèi)外報道腫瘤血管生成方式主要有內(nèi)皮依賴性血管、血管生成擬態(tài)、馬賽克血管、成血管細(xì)胞募集以及共同選擇這幾種。

1.1.1 內(nèi)皮依賴性血管(endodermis dependent vessel):包括出芽式和套入式血管生成。出芽式血管生成(sprouting angiogenesis，SA)指腫瘤血管起源于宿主原有血管的內(nèi)皮細(xì)胞，通過出芽的方式形成新的腫瘤性毛細(xì)血管。其特點是局部血管舒張、通透性升高、內(nèi)皮細(xì)胞增殖，基質(zhì)在腫瘤血管外側(cè)，內(nèi)皮細(xì)胞沉積在血管內(nèi)側(cè)，因內(nèi)皮細(xì)胞間有較大的窗口，使得紅細(xì)胞易從血管內(nèi)漏到腫瘤之間，管道內(nèi)常有微血栓，腫瘤常有中心壞死。在體內(nèi)啟動SA是個較為遲緩的過程［2］。

套入式血管生成(intussusceptive angiogenesis，IA)是通過宿主原有或已形成的腫瘤內(nèi)的毛細(xì)血管柱狀結(jié)構(gòu)插入腫瘤內(nèi)已有血管的內(nèi)腔，導(dǎo)致原有血管腔的分割和新生血管的形成。這種方式是通過在已有的血管管腔內(nèi)形成大量的跨血管組織微柱使毛細(xì)血管在自身基礎(chǔ)上擴(kuò)張，這一過程在幾小時甚至幾分鐘內(nèi)就會出現(xiàn)［3］。IA形成血管的速度比SA更快，無需內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，因此人體中大多數(shù)腫瘤通過套入式血管生成方式快速形成血管［4］。

1.1.2 血管生成擬態(tài)(vasculogenic mimicry，VM):腫瘤細(xì)胞通過自身變形和與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用，模擬血管壁結(jié)構(gòu)形成可輸送血液的管道系統(tǒng)，并且可與宿主血管相連通使腫瘤獲得血液供應(yīng)，從而重構(gòu)腫瘤的微循環(huán)。VM的腫瘤特點是:惡性度高、生長迅速、轉(zhuǎn)移率高、易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，這些可能與血管無內(nèi)皮細(xì)胞襯覆，腫瘤直接與血液接觸有關(guān)。最近研究發(fā)現(xiàn)VM結(jié)構(gòu)只是一種暫時性的血液供應(yīng)模式，在內(nèi)皮依賴性血管長入腫瘤內(nèi)部之前代替其行使血液供應(yīng)功能［5］。

1.1.3 馬賽克血管(mosaic blood vessels，MBV):MBV是由瘤細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞相間排列在腫瘤血管壁上，共同圍成腫瘤的血管腔，腫瘤細(xì)胞嵌入腫瘤的血管壁，以便活化的自然殺傷細(xì)胞穿透并進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)部。張詩武等［6］通過實驗推測，MBV可能是血管生成擬態(tài)和內(nèi)皮依賴性血管之間的一種過渡形式，由腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的血管生成擬態(tài)隨著腫瘤組織中內(nèi)皮細(xì)胞的不斷分裂增殖，部分腫瘤細(xì)胞逐漸被內(nèi)皮細(xì)胞所代替形成MBV。

1.1.4 成血管細(xì)胞募集(angioblasts recruitment):是指腫瘤組織分泌的促血管生成因子動員骨髓中的循環(huán)內(nèi)皮前體細(xì)胞(circulating endothelial precursors，CEPs)，引導(dǎo)它們到達(dá)腫瘤局部直接參與腫瘤血管的形成。CEPs的激活及聚集依賴于促血管生成因子-A(VEGF-A)和(或)促血管生成素1(Ang1)的作用，在循環(huán)中依賴于金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinases，MMP-9)誘導(dǎo)的可溶性配體的釋放［7］。

1.1.5 共同選擇(cooption):是腫瘤細(xì)胞以套袖的形式圍繞在腫瘤血管周圍，促進(jìn)腫瘤血管的生成。被腫瘤細(xì)胞包繞的血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠合成Ang2和它的受體Tie2。Ang2結(jié)合Tie2后活化，能夠促使血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，使腫瘤血管數(shù)量大規(guī)模減少，并使腫瘤內(nèi)血管直徑增大。腫瘤內(nèi)血管數(shù)量減少導(dǎo)致腫瘤缺氧，使得腫瘤細(xì)胞VEGF-A的表達(dá)上調(diào)，最終腫瘤周圍就會有顯著地血管生成［8］。

1.2 腫瘤血管結(jié)構(gòu)及功能的異質(zhì)性 人體內(nèi)正常小動脈的管徑由大變小，管壁逐漸變薄。較大的小動脈有完整的三層膜:內(nèi)皮細(xì)胞、薄層纖維組織及少量彈性纖維構(gòu)成的內(nèi)膜;平滑肌、彈性纖維和膠原纖維組成的中膜;結(jié)締組織構(gòu)成的外膜。較小的小動脈，內(nèi)皮外只有一層平滑肌和少量的結(jié)締組織;最小的動脈為接近毛細(xì)血管的動脈，管壁有環(huán)形的平滑肌，舒縮時可以改變血管口徑，對血壓及血流量有重要的調(diào)節(jié)作用。小靜脈的管壁也分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層。內(nèi)膜由內(nèi)皮和內(nèi)皮下層構(gòu)成，比動脈內(nèi)膜薄;中膜也比動脈中膜薄，僅有2～3層平滑肌;外膜由結(jié)締組織構(gòu)成，含有血管和神經(jīng)。人體中成熟的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)包括以下幾個部分:(1)由內(nèi)皮細(xì)胞圍成的血管管腔;(2)管腔外完整的基膜;(3)基膜外的周細(xì)胞(pericyte)，又稱為Rouget細(xì)胞或壁細(xì)胞;(4)毛細(xì)血管相互連接構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。

腫瘤新生血管分為:(1)不成熟的無血流灌注的內(nèi)皮細(xì)胞芽;(2)無周細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)繞的小的灌注血管;(3)有周細(xì)胞環(huán)繞的成熟血管［9］。腫瘤血管大多管徑不規(guī)則且分支異常，絕大多數(shù)是較幼稚的血管或血管芽，參與腫瘤血供的灌注血管(即功能性毛細(xì)血管)很少，很難劃分為小動脈、毛細(xì)血管或小靜脈。腫瘤血管多呈竇狀、粗細(xì)不均、分支紊亂、走形迂曲、管腔不規(guī)則，且管壁薄，部分血管缺乏周細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞間連接松散，盲端與動靜脈吻合［10］。腫瘤很少侵及宿主的動脈、小動脈及平滑肌細(xì)胞，而是圍繞在它們及神經(jīng)器的周圍。故宿主原有結(jié)構(gòu)可對刺激起反應(yīng)，但新形成的腫瘤血管缺乏平滑肌細(xì)胞，不能對刺激起反應(yīng)。因此，腫瘤血管對刺激的反應(yīng)依賴于宿主血管與新生血管的比例，這個比例對同種腫瘤的不同部位或不同時間或不同的腫瘤都是不同的［11］。

內(nèi)皮細(xì)胞是血液和組織的屏障，允許水及小分子物質(zhì)的交換，調(diào)節(jié)組織與血液的物質(zhì)交換;是前列腺素(PGI2)的主要合成場所，而PGI2是最強(qiáng)的血小板聚集抑制因子，所以內(nèi)皮細(xì)胞具有抗血栓功能，平衡抗血液凝固纖溶系統(tǒng)和抗血小板機(jī)能，維持血液的流動;內(nèi)皮細(xì)胞還能抑制血管周細(xì)胞的游走及增殖。

周細(xì)胞是一種多能細(xì)胞，有多種與收縮有關(guān)的蛋白質(zhì)，可調(diào)節(jié)血管周徑和曲度，從而調(diào)節(jié)微循環(huán)的灌流量。周細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞一起構(gòu)成了微血管和組織間隙的屏障，是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素。周細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞相互作用參與血管形成和創(chuàng)傷愈合，還能和基底膜阻止大分子物質(zhì)和血內(nèi)物質(zhì)的外滲。

絕大多數(shù)腫瘤血管都有內(nèi)皮細(xì)胞，但排列松散，形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞表面有許多窗孔，而正常情況下，只有內(nèi)分泌腺的血管內(nèi)皮細(xì)胞有這種結(jié)構(gòu)。大多數(shù)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞周圍的周細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合松弛，數(shù)量有限，對局部代謝改變不能做出準(zhǔn)確的血管反應(yīng)性調(diào)節(jié)，不能使血管保持相對靜止而穩(wěn)定的狀態(tài)，導(dǎo)致腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞始終保持增殖活躍狀態(tài)［12］。血管基底膜覆蓋絕大部分腫瘤血管，但與內(nèi)皮細(xì)胞及周細(xì)胞僅松散結(jié)合，且包含多層結(jié)構(gòu)，這些過多的基底膜結(jié)構(gòu)反映了腫瘤血管不斷重塑的過程。所以盡管腫瘤新生血管的數(shù)目增多，但不能形成正常的單層結(jié)構(gòu)，因此腫瘤血管通透性增加并且不具備正常的屏障功能［13］。腫瘤血管結(jié)構(gòu)異常并不意味著所有的腫瘤血管都有構(gòu)成血管的細(xì)胞成分的缺乏，相反卻常有過量的內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞參與構(gòu)建一部分腫瘤血管［12］。但過量的內(nèi)皮細(xì)胞及異常的周細(xì)胞可導(dǎo)致扭曲、擴(kuò)張甚至囊性的血管形成，造成血管結(jié)構(gòu)混亂，通透性增加;此外，由于腫瘤細(xì)胞的擠壓，血流阻力增加，引起血液供應(yīng)減少。由于腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞等氧耗的增加以及伴隨的氧供減少，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部乏氧［14］。

腫瘤細(xì)胞和腫瘤血管的生成是一個不能自我調(diào)控的無休止的惡性循環(huán)過程。腫瘤細(xì)胞的增殖造成腫瘤局部缺血缺氧，缺氧促使腫瘤血管生成，新形成的血管改善了腫瘤細(xì)胞的血氧供應(yīng)，但由于腫瘤細(xì)胞無限增殖的特性，新形成的血管進(jìn)一步促進(jìn)了腫瘤的增殖而造成新的缺氧。

2 腫瘤血管內(nèi)的流體動力學(xué)改變

腫瘤的生長所需的營養(yǎng)成分靠腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管床供給，但因為很多毛細(xì)血管床都是有缺陷的，所以會導(dǎo)致腫瘤缺氧或壞死出現(xiàn)［2］。較大的病變(直徑＞10 cm)即便為良性，由于可獲得的血液供應(yīng)有限，中心部分也常常發(fā)生壞死［15］。腫瘤邊緣由于血供豐富，新生血管周圍的腫瘤細(xì)胞增殖最為明顯，但腫瘤組織中心的細(xì)胞往往增殖緩慢甚至發(fā)生缺血壞死［2］。在惡性腫瘤，這種血管分布的規(guī)律性更加明顯，惡性腫瘤邊緣區(qū)域的血管化程度有高于中心區(qū)域的趨勢［15，16］。在惡性腫瘤邊緣區(qū)域，腫瘤血管生成因子的作用和宿主小靜脈參與構(gòu)成腫瘤血管這兩方面的因素造成高度血管化、高血流灌注。惡性腫瘤中心區(qū)域造成血管化和血流灌注率低的因素為:(1)腫瘤血管自身的缺陷:主要包括毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞缺乏或不完整、外皮細(xì)胞缺乏、小動脈缺乏平滑肌細(xì)胞支架等，容易導(dǎo)致血管壁的塌陷。(2)腫瘤中心間質(zhì)內(nèi)壓增高:由于腫瘤血管的高通透性，水的滲出增加，而又缺乏有效的淋巴回流，導(dǎo)致間質(zhì)內(nèi)壓增高，腫瘤的血管內(nèi)壓由腫瘤表面至深部逐漸降低，以致在深部難以建立有效的微循環(huán)血壓［15］。良性腫瘤由于生長緩慢，中心區(qū)域壞死較少，灌注較好，所以這種中心-邊緣血流灌注差異較小。

腫瘤組織比正常組織有更高的間質(zhì)液壓(interstitial fluid pressure，IFP)和流速，高的大分子間質(zhì)擴(kuò)散系數(shù)［16］。

腫瘤組織的高間質(zhì)液壓與額外的液體濾過和液體在間質(zhì)中的逐漸聚集相關(guān)，還與腫瘤的低血流量相關(guān)。Roh等［17］認(rèn)為腫瘤間質(zhì)高壓還與腫瘤大小、良惡性、細(xì)胞分化及腫瘤的細(xì)胞起源相關(guān)，腫瘤越大，惡性者間質(zhì)壓高。

組織的血流速度與動靜脈壓力差成正比，與血管阻力及血液粘度成反比。(1)動脈側(cè)微血管壓在腫瘤及非腫瘤血管系統(tǒng)中相當(dāng)，腫瘤組織小動脈中的血管壓顯著低于非腫瘤組織的，靜脈側(cè)微血管壓腫瘤低于非腫瘤組織，導(dǎo)致腫瘤微血管壓低于非腫瘤組織。(2)血管網(wǎng)的血管阻力是各種不同類型血管數(shù)量、分支類型、長度直徑以及血管形態(tài)等多方面復(fù)雜功能集合的表現(xiàn)。血管阻力與血管長度成正比，與血管直徑的四次方成反比。有學(xué)者認(rèn)為:①在一定的動脈壓下，腫瘤的血管阻力高于正常組織;②正常組織中，從主動脈到外周動脈，血壓由高到低，血壓降落的幅度與血管的血流阻力呈正比。而在腫瘤中，血管阻力是隨著腫瘤的增大及動脈壓力的下降而升高的。(3)血液粘度在大血管(＞500μm)中與血細(xì)胞比容呈正比，與流速梯度呈反比。給予低PH值、高溫及高血糖等刺激均可以增加紅細(xì)胞硬度，且癌細(xì)胞比紅細(xì)胞硬度更高，所以均可以增加血液粘度而引起血液短暫淤滯。Wike-Hooley等［18］研究表明腫瘤間質(zhì)的PH值低于正常組織，是因為腫瘤組織產(chǎn)生質(zhì)子的速度高于正常組織65%～100%。

3 物質(zhì)轉(zhuǎn)運的改變

毛細(xì)血管及靜脈的大表面積及結(jié)構(gòu)是物質(zhì)交換的理想場所。組織的分子彌散系數(shù)與組織細(xì)胞間隙、糖胺聚糖含量、分子的大小、形態(tài)、所帶電荷及它所結(jié)合的分子相關(guān)。

腫瘤的物質(zhì)轉(zhuǎn)運不同于正常組織。(1)正常組織的細(xì)胞間質(zhì)是由血管壁和細(xì)胞膜分別構(gòu)成兩側(cè)壁，而在腫瘤中這些結(jié)構(gòu)被破壞或缺失。因此腫瘤的細(xì)胞間隙明顯大于相同起源的正常組織，在腫瘤中就有更多的空間進(jìn)行物質(zhì)轉(zhuǎn)運，這樣就相對降低了對分子轉(zhuǎn)運的抑制。(2)轉(zhuǎn)運分子越小越易擴(kuò)散，所以在穩(wěn)定狀態(tài)下，大多數(shù)小分子物質(zhì)對溶質(zhì)滲透壓梯度影響不大。因正常組織對物質(zhì)轉(zhuǎn)運的抵制強(qiáng)于腫瘤，故而大分子物質(zhì)在腫瘤中更易擴(kuò)散。

盡管不同的腫瘤其血管生成方式不同，但均是腫瘤細(xì)胞通過篩選及一定的病理生理改變從而獲得了一種適應(yīng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的生成方式。腫瘤血管的這些結(jié)構(gòu)及功能的特異性、病理生理改變均為影像學(xué)研究及鑒別診斷腫瘤提供了一定的理論基礎(chǔ)。而且腫瘤檢測的有效性和治療都與腫瘤血管內(nèi)外物質(zhì)轉(zhuǎn)運相關(guān)。近年來，影像學(xué)無創(chuàng)性探測腫瘤血管的方式也越來越多，可檢測腫瘤血管密度、血流量、血容量、滲透性等參數(shù)。但是各種方法還有很多的不足，我們需要大量的重復(fù)實驗來增加我們的經(jīng)驗，希望能夠得到更多的數(shù)據(jù)，定量參數(shù)，從而為臨床診斷及治療腫瘤提供更多的幫助。

1 Folkman J，Merler E，Abernathy C，et al.Isolation of a tumor factor responsible for angiogenesis.JExp Med，1971，133:275-288.

2 詹啟敏主編.分子腫瘤學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.474-491.

3 Rafii S，Lyden D，Benezra R，et al.Vascular and haematopoietic stem cells:novel targets for anti-angiogenesis therapy?Nat Rev Cancer，2002，2:826-835.

4 Patan S，Munn LL，Tanda S，et al.Vascular Morphogenesis and Remodeling in a Model of Tissue Repair blood vessel formation and growth in the ovarian pedicle after ovariectomy.Circulation Res，2001，89:645-657.

5 張凡，孫保存，趙秀蘭等.小鼠黑色素瘤移植瘤中血管生成擬態(tài)的時空變化.河北北方學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005，22:37-42.

6 張詩武，郭華，張丹芳，等.黑色素瘤組織內(nèi)三種血液供應(yīng)模式時間關(guān)系的初步探討.中國腫瘤臨床，2007，34:96-99.

7 Caduff JH，F(xiàn)ischer LC，Burri PH.Scanning electron microscope study of the developing microvasculature in the postnatal rat lung.Anat Rec，1986，216:154-164.

8 Holash J，Maisonpierre PC，Compton D，etal.Vessel cooption，regression，and growth in tumorsmediated by angiopoietins and VEGF.Science，1999，284(5422):1994-1998.

9 Gee MS，Procopio WN，Makonnen S，et al.Tumor Vessel Development and Maturation Impose Limits on the Effectiveness of Anti-Vascular Therapy.Am JPathol，2003，62:183-193.

10 Verheul HM，Voestl EE，Schlingemann RO.Are tumour angiogenesisdependent?JPathol，2004，202:5-13.

11 Guuino PM，Grantham FH，Smith SH，Haggerty AC.Modifications of the acid-base status of the internalmilieu of tumors.J Natl Cancer Inst，1965，34:857-869.

12 McDonald DM，E.Foss AJ.Endothelial cells of tumor vessels:abnormal but not absent.Cancer and Metastasis Rev，2000，19:109-120.

13 Baluk P，Morikawa S，Haskell A，etal.Abnormalities of BasementMembrane on Blood Vessels and Endothelial Sprouts in Tumors.Am J Pathol，2003，163:1801-1815.

14 Jain RK.Normalizing tumor vasculature with anti-angiogenic therapy:A new paradigm for combination therapy.NatMed，2001，7:987-989.

15 Ma LD，F(xiàn)rassica FJ，McCarthy EF，etal.Benign andmalignantmusculoskeletalmasses:MR imaging differentiation with rim-to-center differential enhancement ratios.Radiology，1997，202:739-744.

16 Jain RK，et al.Transport of Molecules in the Tumor Interstitium:A Review.Cancer Res，1987，47:3039-3051.

17 Roh HD，Boucher Y，Kainicki S，Buchsbaum R，BloomerWD，Jain RK.Interstitial hypertension in carcinoma of uterine cervix in patients:possible correlation with tumor oxygenation and radiation response.Cancer Res，1991，51:6695-6698.

18 Wike-Hooley JL，Haveman J，Reinhold HS.The relevance of tumor pH to the treatment of malignant disease.Radiother Oncol，1984，2:343-366.